Publié le 9 août 2026, mis à jour le 18 septembre 2026
Quétiapine ou halopéridol dans le syndrome confusionnel : 215 patients suffisent-ils à choisir ?
L’essentiel
Cette méta-analyse rassemble trois essais randomisés et 215 participants, 105 sous quétiapine et 110 sous halopéridol, d’âge moyen 57,25 ans. Sur la sévérité du syndrome confusionnel, critère principal, la différence moyenne est de −0,80 (IC 95 % : −2,05 à 0,44 ; I² = 10 %). Sur la mortalité, le rapport de risque est de 0,60 (IC 95 % : 0,29 à 1,27 ; I² = 0 %). Sur le temps de sommeil, la différence moyenne est de 1,59 (IC 95 % : −0,45 à 3,63 ; I² = 77 %). Sur le taux de réponse, le rapport de risque est de 0,89 (IC 95 % : 0,51 à 1,56 ; I² = 85 %). Aucun résultat n’atteint le seuil de signification. Les auteurs concluent à l’absence de différence globale entre les deux molécules et appellent à de nouvelles recherches, en raison du faible nombre d’essais, de la taille d’échantillon limitée et d’une hétérogénéité élevée. Cette absence de différence n’est pas une démonstration d’équivalence. Avec 215 patients, la puissance ne permet d’exclure ni un avantage ni un désavantage cliniquement important. Une méta-analyse ultérieure sur la même question, portant sur quatre essais et 292 patients, a conduit une analyse séquentielle : la taille d’information requise n’est pas atteinte et les données sont jugées non concluantes, avec une confiance GRADE très faible sur tous les critères.
Le contexte
Un point de vocabulaire d’abord, parce qu’il conditionne la lecture des textes officiels. Le terme international delirium désigne le syndrome confusionnel aigu. Le résumé des caractéristiques du produit français de l’halopéridol le traduit par « délire », mot qui, en usage clinique francophone, désigne autre chose. Le rapport public d’évaluation de l’agence britannique du médicament, qui porte sur la même autorisation harmonisée, formule l’indication en anglais comme le traitement aigu du delirium chez l’adulte après échec des traitements non pharmacologiques. Il s’agit bien du syndrome confusionnel.
Ce détail réglementaire a une conséquence directe. En France, l’halopéridol dispose d’une indication qui couvre cette situation. La quétiapine n’en a aucune. Le débat quotidien de liaison, de gériatrie et de réanimation se déroule donc entre une molécule dans son autorisation et une molécule hors autorisation.
La question posée par cette méta-analyse arrive par ailleurs en second rang. Ce qui est établi, et depuis plusieurs années, c’est qu’aucun antipsychotique n’a démontré de réduction de la durée du syndrome confusionnel ni de la mortalité par rapport au placebo. La revue systématique de Nikooie et collaborateurs, publiée dans les Annals of Internal Medicine en 2019, conclut que les données disponibles ne soutiennent pas l’usage systématique de l’halopéridol ni des antipsychotiques de seconde génération pour traiter le syndrome confusionnel de l’adulte hospitalisé. L’essai MIND-USA, 566 patients de réanimation, n’a trouvé aucun effet de l’halopéridol ni de la ziprasidone sur le nombre de jours vivant sans confusion ni coma. Les recommandations de réanimation de la Society of Critical Care Medicine suggéraient en 2018 de ne pas utiliser de façon systématique l’halopéridol, un antipsychotique atypique ou une statine pour traiter le syndrome confusionnel, recommandation conditionnelle fondée sur des preuves de faible qualité. Leur mise à jour ciblée de 2025 ne reprend pas cette formulation : elle indique ne pas pouvoir émettre de recommandation, ni pour ni contre, sur l’usage des antipsychotiques par rapport aux soins usuels dans le traitement du syndrome confusionnel en réanimation, avec un niveau de certitude faible. Une absence de recommandation n’est pas une autorisation : elle constate que les données ne permettent pas de trancher.
La première ligne est étiologique et environnementale. La recommandation britannique du NICE demande d’identifier et de traiter la cause ou l’association de causes, puis, en cas de détresse, de recourir d’abord aux techniques verbales et non verbales d’apaisement, l’halopéridol de courte durée, en général une semaine au plus, n’intervenant qu’ensuite. La recommandation française de la Haute Autorité de santé de mai 2009 sur la confusion aiguë du sujet âgé va dans le même sens : la prise en charge exige avant tout le traitement des facteurs déclenchants, et les mesures non médicamenteuses suffisent à elles seules dans un nombre important de cas.
Comparer deux molécules entre elles quand aucune n’a fait la preuve d’un bénéfice contre placebo revient à départager deux outils dont l’utilité n’est pas établie. Le résultat reste utile, parce que la prescription existe, mais il ne change pas l’ordre des priorités.
L’étude en un coup d’œil
| Question (PICO) | |
|---|---|
| Population | |
| Adultes hospitalisés présentant un syndrome confusionnel. 3 essais randomisés, 215 participants, âge moyen 57,25 ans (écart type 13,09), 57,67 % d’hommes. Le milieu de soins n’est pas précisé dans le résumé publié, qui indique seulement « adultes hospitalisés » | |
| Intervention | |
| Quétiapine en monothérapie. Les doses ne figurent pas dans le résumé | |
| Comparateur | |
| Halopéridol en monothérapie. Pas de bras placebo. Les doses ne figurent pas dans le résumé | |
| Critères | |
| Principal : sévérité du syndrome confusionnel. Secondaires : mortalité, temps de sommeil, taux de réponse. L’échelle de sévérité n’est pas nommée dans le résumé | |
| Design | |
| Revue systématique avec méta-analyse d’essais randomisés, conduite selon PRISMA. Recherche dans PubMed, Cochrane, Embase et Google Scholar, sans période de recherche indiquée dans le résumé. Suivi moyen de 5,75 jours (écart type 1,89). Modèle à effets aléatoires, logiciel RevMan · CEBM 1a · Répartition : 105 quétiapine, 110 halopéridol | |
| Non renseigné dans le résumé | |
| Enregistrement de protocole, outil d’évaluation du risque de biais, gradation GRADE, noms des essais inclus, doses et durée de traitement, financement, liens d’intérêts. |
Le contrôle de qualité
| Critère | Statut |
|---|---|
| Cadre de conduite | Solide |
| ConstatConduite annoncée selon PRISMA, quatre sources interrogées, modèle à effets aléatoires cohérent avec l’hétérogénéité attendue, hétérogénéité rapportée pour chaque critère | |
| Enregistrement du protocole | Réserve |
| ConstatAucun numéro d’enregistrement ne figure dans le résumé. Absence de mention ne vaut pas absence d’enregistrement, mais le lecteur ne peut pas vérifier que les critères ont été fixés avant l’analyse | |
| Risque de biais et gradation | Réserve |
| ConstatNi outil d’évaluation du risque de biais ni gradation GRADE ne sont mentionnés dans le résumé. | |
| Taille de la base de preuves | Critique |
| ConstatTrois essais, 215 participants. C’est l’effectif d’un seul essai de taille moyenne. La puissance est insuffisante pour détecter une différence même appréciable | |
| Hétérogénéité des critères secondaires | Critique |
| ConstatI² = 77 % pour le sommeil et 85 % pour le taux de réponse. À ce niveau, l’agrégation produit un chiffre moyen qui ne décrit aucune des études réunies | |
| Biais de publication | Réserve |
| ConstatAvec trois études, aucun test de dissymétrie n’est interprétable. Le risque n’est pas écarté, il est simplement inévaluable | |
| Interprétabilité du critère principal | Réserve |
| ConstatLe résumé ne nomme pas l’échelle de sévérité. Une différence moyenne de 0,80 point est ininterprétable tant que l’on ignore sur quelle échelle elle est mesurée | |
| Indépendance | Réserve |
| ConstatNi financement ni déclaration de liens d’intérêts ne figurent dans le résumé consulté. Aucun financeur n’est indexé, ce qui ne signifie pas qu’il n’y en a pas eu | |
| Signature | Réserve |
| ConstatVingt-cinq auteurs signent une synthèse de trois essais. La proportion interroge sur la répartition réelle du travail, sans qu’il soit possible d’en tirer une conclusion sur la qualité du contenu | |
Les résultats
| Critère | Résultat publié |
|---|---|
| Sévérité du syndrome confusionnel | Différence moyenne −0,80 (IC 95 % : −2,05 à 0,44) ; I² = 10 % |
| Lecture PEBPas de différence détectée, échelle non précisée l’hétérogénéité est faible, ce qui est le point fort du résultat. L’intervalle couvre à la fois un avantage de 2,05 points pour la quétiapine et un désavantage de 0,44 point, sur une échelle que le résumé ne nomme pas | |
| Mortalité | Rapport de risque 0,60 (IC 95 % : 0,29 à 1,27) ; I² = 0 % |
| Lecture PEBIntervalle inexploitable l’estimation ponctuelle suggère une réduction de 40 %, mais l’intervalle va d’une réduction de 71 % à une augmentation de 27 %. Sur 215 patients, le nombre d’événements est nécessairement très faible. Ce résultat ne permet aucune conclusion de sécurité | |
| Temps de sommeil | Différence moyenne 1,59 (IC 95 % : −0,45 à 3,63) ; I² = 77 % |
| Lecture PEBHétérogénéité majeure l’unité de mesure n’est pas précisée dans le résumé, la méta-analyse postérieure de de Oliveira reprenant la même estimation exprimée en heures. Avec un I² de 77 %, la valeur agrégée ne représente aucune des études incluses | |
| Taux de réponse | Rapport de risque 0,89 (IC 95 % : 0,51 à 1,56) ; I² = 85 % |
| Lecture PEBHétérogénéité majeure une hétérogénéité de 85 % rend l’agrégation difficilement défendable. La définition de la réponse n’est pas précisée dans le résumé | |
Une remarque sur l’ordre de grandeur du critère principal, sous une réserve qu’il faut poser d’emblée. Le résumé ne nomme ni l’échelle ni les essais inclus, mais il donne l’effectif exact de chaque bras. Or trois essais de comparaison directe publiés additionnent précisément ces effectifs : Maneeton 2013 en Thaïlande, 24 contre 28 patients ; Grover 2016 en Inde, 31 contre 32 ; Zakhary 2024 en Égypte, 50 contre 50. Soit 105 et 110. Il ne s’agit pas d’une information publiée. Aucun nom d’essai ne figure dans le résumé : cette correspondance arithmétique est une hypothèse de lecture, pas une identification vérifiée, et elle n’est pas univoque. D’autres essais randomisés comparent ces deux molécules, dont celui de Garg 2022, mené en réanimation avec un troisième bras placebo, et la méta-analyse publiée ensuite sur la même question en a retenu quatre pour 292 patients. Ce qui suit ne vaut donc que si l’hypothèse est exacte, et le lecteur ne doit pas la traiter comme une donnée de la source. Ces trois essais utilisent la Delirium Rating Scale Revised 98, échelle sur laquelle les deux bras de l’essai de Maneeton s’amélioraient d’environ 22 points en sept jours. Un écart de 0,80 point entre traitements se situerait alors très en deçà de ce que l’un ou l’autre produit sur le score lui-même.
Lecture critique
| Domaine | Jugement |
|---|---|
| Absence de différence contre équivalence | Critique |
| ConstatC’est l’erreur de lecture principale sur ce sujet. Ne pas trouver de différence sur 215 patients ne démontre pas que les deux molécules se valent. La méta-analyse publiée ensuite par de Oliveira et collaborateurs dans General Hospital Psychiatry, quatre essais et 292 patients, a conduit une analyse séquentielle : la taille d’information requise n’est pas atteinte, la confiance GRADE est très faible pour tous les critères, et les auteurs concluent que les données restent non concluantes, du fait de leur rareté et de leur imprécision | |
| Population et transposabilité | Critique |
| ConstatL’âge moyen est de 57,25 ans (écart type 13,09). Ce n’est ni une population gériatrique, ni une population de soins palliatifs. Le milieu de soins n’est pas caractérisé dans le résumé. Or la conduite à tenir n’est pas la même en réanimation, en gériatrie aiguë et en fin de vie, et le rapport bénéfice risque des antipsychotiques se dégrade nettement avec l’âge et la démence sous-jacente | |
| Absence de bras placebo | Réserve |
| ConstatLa comparaison oppose deux traitements dont aucun n’a démontré, contre placebo, de réduction de la durée du syndrome confusionnel ni de la mortalité. Une absence de différence entre deux options non validées ne valide aucune des deux | |
| Doses et durée | Réserve |
| ConstatLes doses ne figurent pas dans le résumé, qui donne en revanche un suivi moyen de 5,75 jours (écart type 1,89). Dans les essais de comparaison directe publiés, les doses d’halopéridol sont très basses, de l’ordre de 0,25 à 2 mg par jour, et celles de quétiapine de 12,5 à 100 mg par jour, sur six à sept jours. Un résultat obtenu à ces doses et sur cette durée ne se transpose ni à des posologies plus élevées ni à un traitement prolongé | |
| Hétérogénéité des critères secondaires | Critique |
| ConstatI² de 77 % et 85 %. La faible hétérogénéité du critère principal, 10 %, contraste avec ces valeurs. Elle est aussi plus facile à obtenir : trois essais partageant la même échelle et des durées voisines | |
| Ce que le résumé ne dit pas | Réserve |
| ConstatEnregistrement du protocole, risque de biais, gradation de la confiance, analyses de sensibilité, sous-groupes, financement, liens d’intérêts. | |
| Cohérence avec les données observationnelles | Solide |
| ConstatLa plus grande cohorte disponible sur le sujet, 17 115 sujets âgés opérés d’une chirurgie majeure, retrouve une mortalité hospitalière de 3,7 % sous halopéridol, 3,3 % sous rispéridone, 2,8 % sous olanzapine et 2,6 % sous quétiapine, sans différence significative, et pas davantage sur les arythmies, les pneumopathies ou les accidents vasculaires. Le message d’absence de différence est donc concordant, à doses orales faibles à modérées | |
Il faut séparer trois niveaux. Ce qui est démontré : aucun antipsychotique n’a réduit la durée du syndrome confusionnel ni la mortalité contre placebo, et la première ligne est étiologique et non médicamenteuse. Ce qui est suggéré : à doses faibles et sur quelques jours, les essais disponibles ne font apparaître aucun signal de différence entre quétiapine et halopéridol sur la sévérité, ce qui n’est pas la même chose qu’un effet voisin démontré. Ce qui relève de l’opinion d’expert : le choix entre les deux au lit du patient, qui se fait aujourd’hui sur le profil d’effets indésirables, le terrain et le statut réglementaire, faute de comparaison suffisamment puissante.
Ce que dit la réglementation française
| Molécule | Indication couvrant le syndrome confusionnel | Point de vigilance porté par le résumé des caractéristiques du produit |
|---|---|---|
| Halopéridol (HALDOL) | Oui « Traitement aigu du délire en cas d’échec des traitements non pharmacologiques », chez l’adulte. La forme injectable porte la même indication, avec une voie intramusculaire recommandée, un électrocardiogramme avant l’injection et une surveillance électrocardiographique continue si la voie intraveineuse est employée. L’autorisation intègre donc, dans son libellé même, la condition d’échec préalable des mesures non médicamenteuses | Rubrique 4.4, sous le titre « Mortalité accrue chez les personnes âgées atteintes de démence ». Électrocardiogramme recommandé à l’initiation, surveillance de l’allongement du QTc et des arythmies ventriculaires, arrêt du traitement si le QTc dépasse 500 ms. Texte mis à jour le 8 avril 2026 |
| Quétiapine (XEROQUEL LP) | Non les indications se limitent à la schizophrénie, aux épisodes maniaques et dépressifs du trouble bipolaire, à la prévention des récidives chez le patient déjà répondeur, et au traitement adjuvant de l’épisode dépressif caractérisé. Ni syndrome confusionnel, ni agitation du sujet âgé | La quétiapine n’est pas approuvée dans le traitement des patients atteints de psychose liée à une démence. Surmortalité rapportée dans les essais de dix semaines chez le patient dément, 5,5 % contre 3,2 % sous placebo, et risque d’événements cérébrovasculaires majoré. Allongement du QT rapporté aux doses thérapeutiques. Somnolence et sédation fréquentes. Texte mis à jour le 22 avril 2025 |
Une autorisation de mise sur le marché n’est ni une recommandation de prescription ni une preuve d’efficacité. Le rapport public d’évaluation de l’agence britannique du médicament de décembre 2021, consacré précisément à l’halopéridol chez le sujet âgé confus, retient que les données d’efficacité dans cette population sont limitées, et rappelle que l’halopéridol doit être réservé à l’échec des méthodes non médicamenteuses, à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible. Le même document note que les antipsychotiques plus récents ne sont pas autorisés dans le syndrome confusionnel aigu.
Deux précisions s’imposent sur la portée de ces textes. La première concerne la mise en garde de surmortalité. Elle ne vise pas le syndrome confusionnel : elle vise les sujets âgés atteints de démence traités par antipsychotique. Le résumé des caractéristiques du produit de l’halopéridol énonce que les patients âgés atteints de psychose liée à une démence et traités par des antipsychotiques sont exposés à un risque accru de mortalité, tout en conservant par ailleurs une indication dans l’agressivité persistante et les symptômes psychotiques de la démence d’Alzheimer modérée à sévère ou de la démence vasculaire, en cas d’échec des traitements non pharmacologiques. Celui de la quétiapine énonce que la molécule n’est pas approuvée dans le traitement de la psychose liée à une démence. Cette mise en garde devient donc pertinente dès lors que le patient confus est aussi dément, situation fréquente à l’hôpital, mais elle ne se lit pas comme un avertissement propre à l’indication du syndrome confusionnel.
La seconde concerne le cadre de la prescription hors autorisation. Prescrire de la quétiapine dans le syndrome confusionnel en est une. L’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique ne l’admet qu’en l’absence d’alternative appropriée disposant d’une autorisation, lorsque le prescripteur juge ce recours indispensable au regard des données acquises de la science, avec information du patient, mention « prescription hors autorisation de mise sur le marché » sur l’ordonnance, information sur les conditions de prise en charge et motivation dans le dossier médical. L’halopéridol disposant précisément d’une indication qui couvre cette situation, la condition d’absence d’alternative n’est pas remplie d’emblée : elle demande d’être argumentée au cas par cas, sur le terrain du patient, et non sur le résultat de cette méta-analyse, qui ne démontre rien en faveur de la quétiapine.
Niveau de preuve
Appréciation PEB : confiance faible sur l’absence de différence de sévérité, confiance très faible sur la mortalité, le sommeil et le taux de réponse, aucune confiance dans l’idée que les deux molécules seraient équivalentes. Le travail est honnête dans sa conclusion, les auteurs signalant eux-mêmes la rareté des essais, la faiblesse des effectifs et l’hétérogénéité. Ce qui limite la portée ne tient pas à la méthode de synthèse mais à la matière disponible : trois essais, 215 patients, des doses très basses, une population d’âge moyen, un milieu de soins non caractérisé. La question réglementaire et la question de l’indication des antipsychotiques dans le syndrome confusionnel pèsent plus lourd, en pratique, que le résultat de cette comparaison.
Le test du confrère
Ce que dirait un confrère expérimenté à qui l’on présente cette étude en deux minutes, entre deux avis de liaison.
« Trois essais et 215 patients, ça ne tranche rien, et surtout ça ne dit pas que c’est pareil. Ce qui compte d’abord, c’est de trouver la cause, pas de choisir la molécule. Si je dois vraiment prescrire, l’halopéridol a l’indication et la quétiapine ne l’a pas, à dose faible et pour quelques jours. Et chez un patient de 85 ans dément, ce qui est écrit dans les deux résumés des caractéristiques du produit, c’est une surmortalité, pour la démence et pas pour la confusion, mais le patient, lui, a les deux. »
Traduction pour la pratique : devant deux traitements qu’aucun essai contre placebo n’a validés, la comparaison directe ne fait que déplacer la question. Le premier geste reste le bilan étiologique.
Ce que vous pouvez en faire dès lundi matin. Le résultat ne change pas la prescription, mais il donne des arguments concrets pour la conversation avec l’équipe et avec la famille.
- Reprendre le bilan étiologique avant de discuter la molécule. Douleur non traitée, globe vésical, fécalome, hypoxie, sepsis, hyponatrémie, sevrage en alcool ou en benzodiazépine, iatrogénie anticholinergique, privation sensorielle. La recommandation du NICE place l’identification et le traitement de la cause en première recommandation, et la Haute Autorité de santé écrit que les mesures non médicamenteuses suffisent seules dans un nombre important de cas.
- Annoncer clairement ce que le traitement ne fera pas. Aucun antipsychotique n’a démontré de réduction de la durée du syndrome confusionnel ni de la mortalité contre placebo. Ce que l’on cherche est le contrôle d’une agitation dangereuse ou d’une détresse, rien de plus. Le dire à l’équipe évite l’escalade de doses quand le tableau ne se résout pas.
- Choisir en connaissant le cadre. L’halopéridol porte l’indication « traitement aigu du délire en cas d’échec des traitements non pharmacologiques ». La quétiapine ne l’a pas : sa prescription ici est hors autorisation de mise sur le marché, ce que le code de la santé publique n’admet qu’en l’absence d’alternative appropriée autorisée, avec information du patient, mention sur l’ordonnance et motivation dans le dossier. Les données comparatives disponibles n’établissent la supériorité d’aucune des deux, et ne dispensent donc pas de cette justification.
- Poser d’emblée la durée et la dose. La Haute Autorité de santé recommande chez le sujet âgé de commencer à un quart ou une moitié de la dose adulte, de préférer la voie orale ou orodispersible à l’injectable, et de limiter à 24 à 48 heures. Le NICE parle d’une semaine au plus. Écrire la date d’arrêt dans la prescription initiale est le moyen le plus simple d’éviter la reconduction automatique.
- Surveiller ce qui est surveillable. Électrocardiogramme à l’initiation pour l’halopéridol, avec suivi du QTc et des arythmies ventriculaires selon le résumé des caractéristiques du produit, qui demande d’interrompre le traitement au-delà de 500 ms. Pour la quétiapine, allongement du QT rapporté aux doses thérapeutiques, sédation et somnolence habituelles dans les trois premiers jours. Signes extrapyramidaux et akathisie à rechercher activement dans les deux cas.
- Deux situations où l’on ne prescrit pas de la même façon. Maladie de Parkinson et démence à corps de Lewy : le NICE recommande une prudence particulière, et la Haute Autorité de santé signale que même une faible dose de neuroleptique peut entraîner une sédation excessive, voire un coma. Sujet âgé avec démence : les deux résumés des caractéristiques du produit portent une mise en garde de surmortalité, qui vise cette population et non le syndrome confusionnel comme tel, et la quétiapine y ajoute une mention explicite de non approbation dans la psychose liée à une démence.
- Emporter la grille de lecture. Une méta-analyse de trois essais et 215 participants renseigne surtout sur ce qui manque. Devant tout résultat non significatif, la question utile est de savoir ce que l’intervalle de confiance exclut, pas ce que la valeur centrale suggère.
Questions fréquentes
Cette méta-analyse montre-t-elle que quétiapine et halopéridol se valent ?
Non. Elle montre qu’aucune différence n’a été détectée sur 215 patients répartis en trois essais. C’est une information différente. Une étude d’équivalence se conçoit à l’avance, avec une marge d’équivalence définie et un effectif calculé pour l’exclure. Rien de tel ici. La méta-analyse publiée ensuite sur la même question, avec analyse séquentielle, conclut que la taille d’information requise n’est pas atteinte et que les données restent non concluantes.
Ces résultats s’appliquent-ils à ma patiente de 88 ans en gériatrie aiguë, ou à un patient en soins palliatifs ?
Rien ne permet de l’affirmer. L’âge moyen des participants est de 57,25 ans et le milieu de soins n’est pas caractérisé dans le résumé. Ce sont précisément les situations où le rapport bénéfice risque des antipsychotiques est le plus discuté. Chez le sujet âgé atteint de démence, les deux résumés des caractéristiques du produit portent une mise en garde de surmortalité. En fin de vie, ces textes ne portent pas de mise en garde spécifique, mais aucune donnée d’efficacité issue de cette méta-analyse n’y est transposable non plus.
A-t-on le droit de prescrire l’un ou l’autre en France dans cette indication ?
L’halopéridol dispose d’une indication qui couvre le traitement aigu du syndrome confusionnel après échec des traitements non pharmacologiques, dans sa forme orale comme injectable. La quétiapine n’a aucune indication dans cette situation : sa prescription y est hors autorisation de mise sur le marché. Le code de la santé publique ne l’admet qu’en l’absence d’alternative appropriée disposant d’une autorisation, condition qui n’est pas acquise puisque l’halopéridol est indiqué, et impose alors d’informer le patient, de porter la mention « prescription hors autorisation de mise sur le marché » sur l’ordonnance et de motiver la prescription dans le dossier. Elle engage la responsabilité du prescripteur et ne bénéficie pas de la même prise en charge.
Faut-il prescrire un antipsychotique dans un syndrome confusionnel ?
Pas en première intention. Les recommandations convergent sur l’étiologie et les mesures environnementales. Les recommandations de réanimation de la Society of Critical Care Medicine suggéraient en 2018 de ne pas utiliser de façon systématique l’halopéridol ou un antipsychotique atypique pour traiter le syndrome confusionnel, recommandation conditionnelle sur preuves de faible qualité, et leur mise à jour de 2025 n’émet plus de recommandation, ni pour ni contre, faute de preuves suffisantes. Le recours médicamenteux se discute devant une détresse ou un risque, pour la durée la plus courte possible.
Le résultat sur la mortalité, un rapport de risque de 0,60, est-il rassurant pour la quétiapine ?
Non, et il ne faut pas le lire ainsi. L’intervalle de confiance va de 0,29 à 1,27, c’est-à-dire d’une réduction de 71 % à une augmentation de 27 %. Sur 215 patients, le nombre de décès est nécessairement faible. Ce résultat ne permet ni de conclure à un avantage, ni d’exclure un surrisque.
Que retenir de l’hétérogénéité rapportée ?
Elle est faible sur le critère principal, 10 %, ce qui rend l’estimation de la sévérité relativement cohérente entre les essais. Elle est majeure sur le sommeil, 77 %, et sur le taux de réponse, 85 %. À ces niveaux, la valeur agrégée ne décrit correctement aucune des études réunies et ne devrait pas être citée isolément.
Bibliographie commentée
Zainab S, Fatima E, Khalid MS, Tariq A, Zaheer L, Abbas K, Ahmad E, Sheikh AR, Zakir E, Arshad MZ, Sabir M, Zahra N, Kanwal A, Khan MR, Ali F, Razia IT, Khilji SQ, Ihtasham A, Khan AA, Imran H, Hussain D, Nasir A, Arain MS, Jawed H, Najam S (2025). Effect of quetiapine versus haloperidol on delirium severity in hospitalized adults: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Psychiatry, 116, 104808. DOI 10.1016/j.ajp.2025.104808 · PMID 41483728. Étude source analysée ici, mise en ligne le 30 décembre 2025. Aucun financeur indexé et aucune déclaration de liens d’intérêts dans le résumé consulté, ce qui ne préjuge pas de leur existence.
de Oliveira LGAM, Squizzato FAT, da Silva Matos HS, Maia AS, Lima-Araújo I, Cintra ACG, Amaral-Marques E, da Silva FPR, de Almeida ABB, Fagundes TP (2026). Quetiapine Versus Haloperidol for the Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials with Trial Sequential Analysis. General Hospital Psychiatry, 101, 159-165. DOI 10.1016/j.genhosppsych.2026.06.005 · PMID 42365709. Méta-analyse postérieure sur la même question, quatre essais et 292 patients. Absence de différence significative sur la sévérité (différence moyenne −1,99 ; IC 95 % : −4,70 à 0,72 ; I² = 73,6 %), sur la durée de séjour hospitalière et en réanimation et sur la mortalité, avec une tendance non significative en faveur de la quétiapine sur les symptômes extrapyramidaux (rapport de risque 0,14 ; IC 95 % : 0,02 à 1,06). L’analyse séquentielle montre que la taille d’information requise n’est pas atteinte et la confiance GRADE est très faible pour tous les critères : les auteurs concluent que les données sont non concluantes, du fait de leur rareté et de leur imprécision. Référence décisive pour éviter la surinterprétation.
Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K (2013). Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, controlled trial. Drug Design, Development and Therapy, 7, 657-667. DOI 10.2147/DDDT.S45575 · PMID 23926422. Essai en double aveugle sur sept jours, 52 patients hospitalisés en médecine, 24 sous quétiapine 25 à 100 mg par jour et 28 sous halopéridol 0,5 à 2 mg par jour. Baisse d’environ 22,9 et 21,7 points de Delirium Rating Scale Revised 98, p = 0,59. Cet essai donne l’ordre de grandeur des variations intragroupes auquel comparer la différence intergroupes de la méta-analyse.
Grover S, Mahajan S, Chakrabarti S, Avasthi A (2016). Comparative effectiveness of quetiapine and haloperidol in delirium: A single blind randomized controlled study. World Journal of Psychiatry, 6(3), 365-371. DOI 10.5498/wjp.v6.i3.365 · PMID 27679777. Essai en simple aveugle, 63 patients, 31 sous quétiapine 12,5 à 75 mg par jour et 32 sous halopéridol 0,25 à 1,25 mg par jour, sur six jours, Delirium Rating Scale Revised 98. Amélioration comparable dans les deux bras. Le simple aveugle constitue la principale limite méthodologique de cet essai.
Zakhary T, Ahmed I, Luttfi I, Montasser M (2024). Quetiapine Versus Haloperidol in the Management of Hyperactive Delirium: Randomized Controlled Trial. Neurocritical Care, 41(2), 550-557. DOI 10.1007/s12028-024-01948-w · PMID 38561588. Conduit en réanimation, à la différence des deux essais précédents, 100 patients de 68 ans d’âge moyen en syndrome confusionnel hyperactif, quétiapine 25 à 50 mg par jour contre halopéridol 1 à 2 mg par jour. Taux de réponse global 92 %, sans différence entre les bras, p = 0,609. Durée de séjour en réanimation plus courte sous quétiapine, 10,1 contre 11,7 jours, p = 0,018, et davantage d’heures de sommeil au septième jour, 6 contre 3,5, p < 0,001, sans bénéfice de mortalité. La somme des effectifs de ces trois essais coïncide avec les 215 participants de la méta-analyse, mais cette coïncidence est une hypothèse de lecture : les essais inclus ne sont pas nommés dans le résumé.
Garg R, Singh VK, Pratishruti, Singh GP (2022). Comparison of Haloperidol and Quetiapine for Treatment of Delirium in Critical Illness: A Prospective Randomised Double-blind Placebo-controlled Trial. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 16(7), UC31-UC33. Essai en double aveugle contre placebo en réanimation, 45 patients répartis en trois bras de 15. Critère principal : nombre de jours vivant sans confusion sur quatorze jours, 9,45 sous halopéridol, 8,64 sous quétiapine et 8,57 sous placebo, sans différence significative. Cité ici parce qu’il montre que les essais de comparaison directe ne se limitent pas aux trois précédents, et qu’il ajoute le bras placebo qui manque à la méta-analyse analysée.
Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES, Wilson LM, Zhang A, Robinson KA, Needham DM (2019). Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine, 171(7), 485-495. DOI 10.7326/M19-1860 · PMID 31476770. Seize essais randomisés et dix études observationnelles. Aucune différence sur la durée du syndrome confusionnel, la durée de séjour ni la mortalité, pour l’halopéridol comme pour les antipsychotiques de seconde génération. Effets cardiaques plus fréquents. Conclusion des auteurs : les données ne soutiennent pas l’usage systématique de ces molécules dans cette indication. C’est la référence qui situe le débat.
Girard TD, Exline MC, Carson SS, et al. (2018). Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. New England Journal of Medicine, 379(26), 2506-2516. DOI 10.1056/NEJMoa1808217 · PMID 30346242. Essai MIND-USA, 566 patients de réanimation en insuffisance respiratoire aiguë ou en état de choc avec syndrome confusionnel hypoactif ou hyperactif. Médiane de jours vivant sans confusion ni coma de 8,5 sous placebo, 7,9 sous halopéridol et 8,7 sous ziprasidone, p = 0,26. L’essai contre placebo qui manque à la comparaison analysée ici.
Kim DH, Lee SB, Park CM, Levin R, Metzger E, Bateman BT, Ely EW, Pandharipande PP, Pisani MA, Jones RN, Marcantonio ER, Inouye SK (2023). Comparative Safety Analysis of Oral Antipsychotics for In-Hospital Adverse Clinical Events in Older Adults After Major Surgery: A Nationwide Cohort Study. Annals of Internal Medicine. DOI 10.7326/M22-3021 · PMID 37665998. Cohorte nationale de 17 115 sujets âgés opérés. Mortalité hospitalière de 3,7 % sous halopéridol, 3,3 % sous rispéridone, 2,8 % sous olanzapine et 2,6 % sous quétiapine, sans différence significative, de même pour les arythmies, les pneumopathies et les accidents vasculaires cérébraux. Contrairement à une idée répandue, ces données observationnelles ne mettent pas en évidence de surrisque de mortalité propre à l’halopéridol oral à dose faible à modérée. Étude observationnelle : confusion par indication non éliminable malgré l’ajustement.
Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine, 46(9), e825-e873. DOI 10.1097/CCM.0000000000003299. Recommandations PADIS. Suggèrent de ne pas utiliser de façon systématique l’halopéridol, un antipsychotique atypique ou une statine pour traiter le syndrome confusionnel : recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité.
Lewis K, Balas MC, Stollings JL, McNett M, Girard TD, et al. (2025). A Focused Update to the Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine, 53(3), e711-e727. DOI 10.1097/CCM.0000000000006574. Mise à jour ciblée des recommandations précédentes. Le groupe de travail indique ne pas pouvoir émettre de recommandation, ni pour ni contre, sur l’usage des antipsychotiques par rapport aux soins usuels dans le traitement du syndrome confusionnel du patient de réanimation, avec un niveau de certitude faible. C’est le texte à citer aujourd’hui, et il retire la formulation négative de 2018 sans pour autant valider ces molécules.
National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care, CG103, section 1.7 sur le traitement du syndrome confusionnel, dernière mise à jour 2023. nice.org.uk. Identifier et traiter la cause ou l’association de causes en premier. Devant une personne en détresse, recourir d’abord aux techniques verbales et non verbales d’apaisement, puis envisager l’halopéridol de courte durée, en général une semaine au plus, à la dose efficace la plus faible et avec une titration prudente, avec une vigilance particulière sur les effets cardiaques et neurologiques, notamment dans la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy.
Haute Autorité de santé (mai 2009). Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. has-sante.fr. La prise en charge exige avant tout le traitement des facteurs déclenchants, les mesures non médicamenteuses suffisant seules dans un nombre important de cas. Si un traitement est nécessaire : commencer systématiquement à un quart ou une moitié de la dose adulte, préférer la voie orale ou orodispersible à l’injectable, limiter à 24 à 48 heures. Mise en garde sur la maladie à corps de Lewy, où même une faible dose de neuroleptique peut provoquer une sédation excessive voire un coma. Recommandation ancienne, non actualisée à ce jour, mais seule référence nationale spécifique.
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. HALDOL 5 mg, comprimé, résumé des caractéristiques du produit, mis à jour le 8 avril 2026. base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr. Indication « Traitement aigu du délire en cas d’échec des traitements non pharmacologiques » chez l’adulte, présente également dans le résumé des caractéristiques du produit de HALDOL 5 mg/ml, solution injectable, mis à jour à la même date, qui recommande la voie intramusculaire et une surveillance électrocardiographique continue en cas d’administration intraveineuse. Rubrique 4.4 « Mortalité accrue chez les personnes âgées atteintes de démence ». Électrocardiogramme recommandé à l’initiation, surveillance du QTc et des arythmies ventriculaires, arrêt au-delà de 500 ms.
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. XEROQUEL LP 300 mg, comprimé à libération prolongée, résumé des caractéristiques du produit, mis à jour le 22 avril 2025. base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr. Indications limitées à la schizophrénie, aux épisodes maniaques et dépressifs du trouble bipolaire, à la prévention des récidives et au traitement adjuvant de l’épisode dépressif caractérisé. La quétiapine n’est pas approuvée dans le traitement des patients atteints de psychose liée à une démence, avec une mortalité de 5,5 % contre 3,2 % sous placebo dans les essais de dix semaines et un risque cérébrovasculaire majoré. Allongement du QT rapporté aux doses thérapeutiques.
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (décembre 2021). Review of the use of haloperidol in elderly patients with acute delirium, Public Assessment Report. gov.uk. Confirme que l’indication autorisée porte sur le traitement aigu du delirium chez l’adulte après échec des traitements non pharmacologiques, et que les antipsychotiques plus récents ne sont pas autorisés dans cette situation. Retient que les données d’efficacité chez le sujet âgé sont limitées et rappelle la règle de la dose la plus faible pour la durée la plus courte. Document réglementaire britannique, cité ici pour lever l’ambiguïté du terme « délire » dans la traduction française de l’autorisation harmonisée.