Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier recours
Recommandée avec modifications
C’est le texte français du repérage du trouble bipolaire par le médecin de premier recours. Il tient en 9 pages, il est adossé à un rapport d’élaboration de 92 pages, et il organise la conduite à tenir devant un épisode dépressif en trois situations successives, avec un arbre décisionnel qui mène soit à un avis psychiatrique, soit à une surveillance attentive. Son message central tient en une ligne : devant tout épisode dépressif, chercher des arguments en faveur d’une bipolarité, parce que le traitement n’est pas le même.
Le fait le plus lourd de ce document est ce qu’il ne fait pas. Le rapport d’élaboration imprime en tête l’échelle de gradation de la HAS, grades A, B et C, et accord d’experts. Elle n’est appliquée à aucune recommandation. Recomptage par script sur les 92 pages du rapport : la chaîne « grade » y apparaît une seule fois, dans ce tableau de présentation, et zéro fois dans les 9 pages de la fiche mémo. Un lecteur ne peut donc distinguer, dans ce texte, ce qui est démontré de ce qui relève de l’accord entre experts.
Le point où cela se voit le mieux est le questionnaire. La fiche conseille d’utiliser le questionnaire « Trouble de l’humeur » pour rechercher une hypomanie passée. Son propre rapport d’élaboration rapporte, deux pages durant, que le NICE en 2014 indique de ne pas utiliser les questionnaires en premier recours chez l’adulte, et que selon le ministère de la santé de Singapour leur usage en pratique quotidienne n’est pas recommandé. La HAS publie les deux avis, retient l’inverse, et n’écrit nulle part le motif de ce choix. Elle ne reprend pas non plus, dans la fiche, la sensibilité de 0,72 que son rapport donne à cet outil.
Reste la question de l’âge du texte. Adopté en juin 2015, il n’a reçu, en onze ans, ni actualisation ni rapport de surveillance parmi les documents que la HAS publie avec lui, sa procédure d’actualisation tenant en une phrase d’intention. Il renvoie pour le diagnostic aux classifications DSM-IV, DSM-V et CIM-10, cette dernière sous son sigle anglais, et il exclut le bilan initial de son champ en renvoyant au guide médecin de l’affection de longue durée, un document que la page de la HAS consacrée à l’ALD n° 23 troubles bipolaires ne publie plus : elle n’y publie qu’une liste d’actes et prestations, laquelle déclare elle-même n’être ni une recommandation ni une aide à la décision.
À connaître avant usage. Ce texte porte sur le repérage et l’orientation, pas sur le traitement, qui est explicitement hors de son champ, au même titre que le bilan initial, les urgences médico-légales, l’épisode dépressif caractérisé et ses complications, et les psychoses. La commission des stratégies de prise en charge de la HAS a par ailleurs relevé en séance que le titre initial ne correspondait pas au contenu, le diagnostic n’étant pas abordé dans la fiche mémo, et c’est ce constat qui a fait remplacer « diagnostic » par « prise en charge initiale » dans le titre définitif.
Ce que la recommandation demande de faire, rapporté ici sans reformulation de son intention.
- Devant tout épisode dépressif, la HAS recommande de rechercher des arguments en faveur d’un trouble bipolaire. Elle donne pour cela 8 indicateurs en premier lieu et 3 en deuxième lieu.
- Devant un épisode maniaque inaugural, elle pose que le diagnostic de trouble bipolaire est établi, qu’il s’agit d’une urgence psychiatrique et qu’une hospitalisation est nécessaire.
- Elle conseille d’utiliser le questionnaire « Trouble de l’humeur » pour repérer les hypomanies. Chez l’adolescent, elle écrit que son utilisation n’est pas recommandée, en l’absence de données disponibles à ce jour.
- Elle qualifie d’indispensable le recours aux informations auprès des proches, avec l’accord du patient adulte, pour rechercher les antécédents d’hypomanie.
- Elle demande d’adresser à un psychiatre tout patient chez qui le diagnostic est envisagé, et précise que l’accord et l’adhésion du patient doivent être recherchés dans la mesure du possible.
- Elle écrit qu’aucun examen biologique ni d’imagerie n’est, à l’heure actuelle, utile pour porter le diagnostic, en l’absence de point d’appel clinique ou de test génétique.
La fiche part d’un constat de difficulté : en l’absence d’épisode maniaque ou hypomaniaque caractérisé, le diagnostic est complexe, et elle en donne 5 raisons, le début précoce de la maladie entre 15 et 25 ans, les comorbidités psychiatriques, la prédominance des épisodes dépressifs, les caractéristiques psychotiques fréquemment associées, et la possibilité que le patient ne reconnaisse pas le caractère pathologique de ses troubles. Elle en tire trois portes d’entrée : tout épisode dépressif chez un adolescent ou un adulte jeune, certaines pathologies psychiatriques, et tout passage à l’acte suicidaire.
Chez l’adolescent, elle situe le début de la maladie entre 15 et 19 ans et qualifie de très rares les troubles bipolaires de l’enfant prépubère. Elle insiste sur la rupture avec le fonctionnement antérieur, sur la fréquence de l’humeur dysphorique plutôt que joviale dans l’épisode maniaque, et sur la nécessité de recueillir l’information auprès des proches, du médecin traitant et des personnels de santé scolaire.
| Situation | Ce qui la caractérise | Issue selon l’arbre |
|---|---|---|
| Situation 1 | Antécédent connu de manie, soit un trouble bipolaire de type I, ou d’hypomanie, soit un type II. L’association avec un épisode dépressif caractérisé suffit à poser le diagnostic. | Diagnostic des troubles bipolaires, puis avis psychiatrique |
| Situation 2 | Aucun antécédent connu. Recherche d’hypomanie, par le questionnaire « Trouble de l’humeur » et par le recours aux proches, avec l’accord du patient adulte. | Recherche positive, avis psychiatrique. Recherche négative, passage à la situation 3. |
| Situation 3 | Recherche d’indicateurs de bipolarité, en premier puis en deuxième lieu. | Présents, avis psychiatrique. Absents, surveillance attentive. |
L’arbre est publié dans la fiche sous forme d’image. Il comporte deux entrées, l’épisode maniaque ou hypomaniaque inaugural, qui mène directement au diagnostic puis à l’avis psychiatrique, et l’épisode dépressif actuel, qui ouvre les trois situations ci-dessus. Aucun des deux termes de sortie, surveillance attentive dans l’arbre et surveillance accrue dans le texte sur l’adolescent, n’est défini nulle part dans le document.
| Indicateur | Rang donné par le texte |
|---|---|
| En premier lieu, 8 indicateurs | |
| Survenue précoce de dépression avant 25 ans | Premier lieu |
| Antécédents d’épisodes dépressifs et multiples, 3 ou plus | Premier lieu |
| Antécédents familiaux connus de trouble bipolaire | Premier lieu |
| Épisode dépressif du post-partum, avec ou sans caractéristiques psychotiques | Premier lieu |
| Caractéristiques atypiques, hyperphagie ou hypersomnie | Premier lieu |
| Caractéristiques psychotiques congruentes avec l’humeur | Premier lieu |
| Réponse atypique à un antidépresseur, non-réponse, aggravation, agitation, hypomanie même brève | Premier lieu |
| Manie ou virage maniaque sous antidépresseur, qui suffisent à poser le diagnostic | Premier lieu |
| En deuxième lieu, 3 indicateurs | |
| Agitation, hyperréactivité émotionnelle, irritabilité, débuts et fins abrupts, sans facteur déclenchant identifié | Deuxième lieu |
| Suicidalité, passage répété à l’acte par des moyens violents | Deuxième lieu |
| Passages à l’acte délictueux, conduites sexuelles à risque | Deuxième lieu |
Le partage entre premier et deuxième lieu est celui du document. Il n’est adossé à aucun niveau de preuve ni à aucun grade, et le texte n’explique pas ce qui fonde l’ordre. Ce n’est donc pas une hiérarchie de preuve, et le rang ne doit pas être lu comme tel.
La fiche mémo conseille l’outil sans donner de chiffre. Le rapport d’élaboration, lui, publie un tableau de cinq échelles diagnostiques avec leurs performances, et rapporte les positions de quatre référentiels étrangers, dont deux déconseillent le dépistage par questionnaire en premier recours.
| Instrument | Sensibilité | Spécificité |
|---|---|---|
| CARS-M | 0,85 | 0,87 |
| MINI | 0,89 | 0,97 |
| PSQ | 0,96 | 0,95 |
| MDQ, questionnaire « Trouble de l’humeur » | 0,72 | 0,90 |
| BPRS | 0,67 | 0,72 |
Valeurs relevées cellule par cellule dans le tableau 18 du rapport d’élaboration, page 30. Le tableau d’origine comporte, entre le nom de l’instrument et la sensibilité, une colonne intitulée « Échelle » portant les valeurs 20 à 24, que le document n’explique nulle part : elle n’est pas reprise ici. Aucune de ces valeurs ne figure dans la fiche mémo. Le rapport ajoute qu’aucune de ces échelles n’a démontré sa supériorité par rapport à l’évaluation clinique du patient, et que l’absence d’un questionnaire de référence distinct du diagnostic clinique rend cette comparaison impossible. Seul le questionnaire « Trouble de l’humeur » est publié avec le référentiel, en français et avec sa règle d’interprétation, en annexe de la note de cadrage : son intitulé ci-dessus ouvre ce document. Les quatre autres instruments sont nommés par le rapport, qui n’en publie aucun.
| Source, année | Position rapportée par le rapport d’élaboration | Sens |
|---|---|---|
| NICE, 2014 | Chez l’adulte, ne pas recourir aux questionnaires en premier recours pour identifier un trouble bipolaire. | Contre |
| Ministry of Health, Singapour, 2011 | L’utilisation d’outils de dépistage en pratique quotidienne, en recours primaire comme tertiaire, n’est pas recommandée. Le niveau de preuve est qualifié de très faible. | Contre |
| SIGN, 2005 | Pas de publication de niveau de preuve suffisant pour établir une recommandation sur les outils de dépistage. | Sans conclusion |
| ICSI, 2013 | Retient le questionnaire « Trouble de l’humeur » comme outil de dépistage, avec la mention d’un faible niveau de preuve. | Pour |
| Llorca et coll., 2010 | Recommandations formalisées d’experts françaises : dépistage systématique dans des sous-populations à risque, avec des questionnaires dont celui-ci. | Pour |
| Fiche mémo HAS, 2015 | Conseille d’utiliser le questionnaire, sans mention de niveau de preuve, sans seuil de positivité et sans renvoi aux positions ci-dessus. | Pour |
Colonne du milieu reprenant les formulations du chapitre sur les outils de repérage du rapport d’élaboration, pages 28 et 29. La colonne de droite est un classement fait par PEB à partir de ces formulations. Le rapport rapporte ces positions sans les arbitrer : il n’écrit pas pourquoi la HAS retient le conseil que deux des référentiels qu’elle analyse écartent. Le seuil de positivité de l’outil, sept symptômes ou plus survenus dans la même période et ayant causé des problèmes modérés ou sévères, ne figure ni dans la fiche ni dans le rapport : il est publié en annexe de la note de cadrage de juin 2014.
La fiche demande de rechercher les signes de sévérité par un entretien clinique aidé de l’entourage, et distingue trois colonnes, ce qui relève de l’épisode dépressif, ce qui est commun aux deux polarités, ce qui relève de l’épisode maniaque. Pour le risque suicidaire, elle donne 9 éléments généraux à rechercher, puis 3 facteurs propres au trouble bipolaire, survenue précoce avec caractéristiques mixtes et cycles rapides, symptômes psychotiques, addiction. Elle gradue enfin la crise suicidaire en 3 degrés d’urgence, faible, moyenne, élevée, chacun décrit par l’état du patient et non par un score.
Un chiffre de ce chapitre mérite attention. Le texte écrit qu’un patient sur deux fera au moins une tentative de suicide dans sa vie, puis qu’au moins un patient sur dix non traité décédera par suicide, en faisant suivre cette proportion de la mention 15 %. Les deux valeurs de cette même phrase ne coïncident pas, et le rapport d’élaboration ne lève pas la contradiction.
La fiche pose la collaboration étroite entre médecin traitant et psychiatre, décrit 10 objets à couvrir dans l’entretien clinique, et privilégie l’hospitalisation libre, en signalant que la non-reconnaissance du trouble par le patient peut conduire à des soins sans consentement.
- Risque suicidaire élevé
- Épisode maniaque ou mixte
- Agitation violente, troubles majeurs du comportement
- Critères de sévérité de l’épisode dépressif
- Complications médico-légales d’un épisode thymique
- Isolement social et familial, épuisement des proches
Ce que le texte ne dit pas. Il ne donne aucun délai pour obtenir l’avis psychiatrique qu’il prescrit, aucun rythme de réévaluation pour la surveillance attentive à laquelle il conduit, aucune conduite d’attente pour le médecin généraliste dans l’intervalle. Une partie prenante avait soulevé le point pendant la consultation, en relevant que la conduite à tenir dans l’attente d’un rendez-vous de psychiatre n’est pas dite, et que ce délai est souvent long. La synthèse des réponses du groupe de travail, qui traite onze commentaires, ne comporte pas de réponse à celui-là.
Corpus lu pour cette cotation
- Fiche mémo, juin 2015, 9 pages, convertie en texte brut en local et lue intégralement, l’arbre décisionnel de la page 2 étant lu sur la page elle-même, où il est publié sous forme d’image.
- Rapport d’élaboration, juin 2015, 92 pages, dont les six chapitres, les six annexes, la liste des participants et la fiche descriptive.
- Note de cadrage, juin 2014, 28 pages, dont la délimitation du thème, la composition prévue des groupes et le questionnaire « Trouble de l’humeur » en annexe 2.
- Décision n° 2015.0144/DC/SBPP du Collège de la HAS du 3 juin 2015, 1 page.
- Annexe 4 du rapport, associations de patients et de représentants d’usagers, 1 page, publiée comme document distinct.
- Liste des actes et prestations de l’affection de longue durée n° 23, troubles bipolaires, janvier 2025, 12 pages, lue pour la section de comparaison.
- Fiche mémo sur le valproate chez les femmes en âge de procréer ayant un trouble bipolaire, novembre 2015, mise à jour de septembre 2018, 3 pages, et son rapport d’élaboration, même version, 51 pages, lus pour la section de comparaison.
- Page de la Haute Autorité de santé consacrée à cette recommandation, et page consacrée à l’affection de longue durée n° 23 troubles bipolaires : liste des documents publiés, dates de validation et de mise en ligne, consultées le 2 septembre 2026.
Pièces non obtenues
- Guide médecin de l’affection de longue durée « Troubles bipolaires », mai 2009. Le périmètre de 2015 y renvoie pour le bilan initial. Aucune affirmation n’est faite ici sur son contenu.
- Version précédente de la liste des actes et prestations, 2017. Les changements décrits plus bas sont ceux que la version de 2025 énonce elle-même.
- Déclarations publiques d’intérêts des membres du groupe de travail, non reproduites dans les documents publiés.
Ce corpus contient l’objet adopté en entier : la décision du Collège énonce que la fiche mémo comprend deux documents, la fiche et son rapport d’élaboration, et les deux ont été lus. Les six domaines sont donc cotables, et les vingt-trois items reçoivent chacun une cote. Toute pièce invoquée dans une justification figure dans la liste du haut.
Recommandée pour la pratique : oui, avec modifications. Trois adaptations sont à faire par le lecteur. Les classifications citées sont celles de 2015, DSM-IV, DSM-V et CIM-10 : le lecteur les rapportera aux versions en vigueur. Le conseil sur le questionnaire se lit avec les positions contraires que le rapport lui-même rapporte, et avec une sensibilité de 0,72. Enfin, la liste des actes et prestations à laquelle le texte renvoie a été refaite deux fois depuis, en 2017 puis en janvier 2025.
Méthode de cotation : les vingt-trois items d’AGREE II ont été cotés sur l’échelle 1 à 7, chacun adossé à un passage lu dans le corpus déclaré ci-dessus. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, (somme obtenue moins somme minimale) divisée par (somme maximale moins somme minimale), multipliée par cent. Déviation déclarée : évaluateur unique au sens de l’instrument, là où celui-ci en prévoit deux à quatre. La double lecture indépendante mentionnée en fin de fiche est un contrôle éditorial de PEB portant sur la fidélité aux sources, elle ne constitue pas un second évaluateur AGREE II. Aucun domaine n’est laissé sans score, et aucun item n’est déclaré non évaluable : les pièces qui portent la méthode, la composition du groupe, le financement et les déclarations d’intérêts sont au corpus, et ce qui n’y figure pas est un constat, coté comme tel. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent au-dessus de 85 %, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.
Forces
- Un rapport d’élaboration de 92 pages est publié avec la fiche, et la décision du Collège adopte les deux dans le même acte.
- La recherche documentaire est décrite étape par étape, avec ses bases, sa période, ses sites et son décompte, 991 références identifiées, 147 analysées, 36 retenues.
- Le rapport publie les positions contraires des référentiels qu’il a analysés, y compris sur le point où la fiche tranche en sens inverse.
- Vingt-quatre parties prenantes ont été sollicitées et onze ont rendu un avis officiel ; les commentaires sont reproduits sur huit pages, et le groupe de travail répond à onze d’entre eux en disant ce qu’il écarte et pourquoi.
- Trois représentants d’associations de patients et d’usagers siègent au groupe de travail, et non au seul groupe de lecture.
- Le rapport indique que l’arbre décisionnel a remplacé un paragraphe à la suite des commentaires des parties prenantes, ce qui rend traçable une décision de forme.
- Le texte écrit qu’aucun examen biologique ni d’imagerie n’est, à l’heure actuelle, utile pour porter le diagnostic, en l’absence de point d’appel clinique.
Limites
- L’échelle de gradation est imprimée en tête du rapport et n’est appliquée à aucune recommandation : sur 92 pages, la chaîne « grade » n’apparaît qu’une fois, dans ce tableau.
- Le conseil d’utiliser le questionnaire est retenu sans que le texte réponde aux deux référentiels analysés qui le déconseillent en premier recours.
- Une même phrase du chapitre sur le risque suicidaire donne deux valeurs qui ne coïncident pas, un patient sur dix non traité, puis 15 %.
- Aucun critère de suivi, aucun indicateur de mise en oeuvre, alors que la note de cadrage annonçait une rubrique sur les mesures d’impact.
- Onze ans sans actualisation ni rapport de surveillance parmi les documents publiés, la procédure d’actualisation tenant en une phrase d’intention.
- Le texte renvoie au DSM-IV, au DSM-V et à la CIM-10, sans hiérarchiser entre eux.
- Ni généticien, ni pédopsychiatre, ni addictologue dans le groupe constitué, alors que la note de cadrage prévoyait un de chaque.
- Surveillance attentive, qui termine l’arbre décisionnel, et surveillance accrue, appliquée à l’adolescent, ne sont définies nulle part.
Ce qui est établi : la fiche descriptive du rapport porte la mention d’un financement sur fonds publics, et désigne le service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS comme promoteur. Aucun financement industriel n’est mentionné dans les documents publiés. Les membres du groupe de travail ont transmis leurs déclarations publiques d’intérêts, celles-ci ont été analysées selon la grille du guide de la HAS, et les intérêts déclarés ont été jugés compatibles avec la participation. Les douze membres sont nommés, avec leur profession et leur ville, ce qui rend ces déclarations consultables en pratique et distingue nettement ce document de ceux qui renvoient à une base publique sans nommer personne. Ce qui manque : les déclarations elles-mêmes ne sont pas reproduites, aucun lien n’est décrit, aucune mesure de gestion n’est mentionnée, et aucune phrase ne déclare que le point de vue du financeur n’a pas influencé le contenu. À signaler enfin, sans en tirer de conclusion et sans confondre les registres : la demande émane conjointement de la direction générale de la santé, de celle de l’offre de soins et de l’assurance maladie, et ces mêmes organismes figurent ensuite parmi les parties prenantes consultées, deux d’entre eux ayant rendu un avis officiel. Le caractère public d’un financeur ne vaut pas déclaration d’indépendance, et PEB ne la déduit pas ici.
Ce texte est né pour la France et pour la consultation de premier recours : la question de sa transposition ne se pose pas, celle de son usage si. Il est utilisable tel quel pour ce qu’il fait, c’est-à-dire décider s’il faut adresser au psychiatre, et il ne sert à rien d’autre. Le traitement, le bilan initial et les urgences médico-légales sont hors de son champ, et il le dit. Trois points méritent d’être anticipés en cabinet. D’abord, le texte prescrit un avis psychiatrique sans en fixer le délai ni décrire la conduite d’attente, alors que la question avait été posée pendant la consultation des parties prenantes : c’est au praticien de la tenir. Ensuite, le conseil sur le questionnaire mérite d’être employé pour ce qu’il est, une aide à l’entretien devant une hypomanie qui ne se raconte pas spontanément, et non comme un test de dépistage : avec une sensibilité de 0,72 rapportée par le rapport lui-même, un questionnaire négatif ne clôt rien, et le texte n’en donne d’ailleurs pas le seuil de positivité, qui est publié dans la note de cadrage. Enfin, le renvoi au bilan initial pointe vers un guide de l’affection de longue durée que la page de la HAS consacrée à l’ALD n° 23 troubles bipolaires ne publie plus : elle ne publie que la liste des actes et prestations de janvier 2025, laquelle énonce n’être ni une recommandation de bonne pratique ni une aide à la décision. Le praticien qui suivrait ce renvoi ne trouverait donc pas de stratégie de bilan à l’adresse indiquée. Une réserve de statut, pour finir : la HAS écrit elle-même que ses fiches mémo ne dispensent pas le professionnel de son discernement, et que la prise en charge doit rester celle qu’il estime la plus appropriée. Ce n’est pas un texte opposable, c’est un référentiel.
| Document | Date |
|---|---|
| Fiche mémo, repérage en premier recours | juin 2015 |
| Le repérage et l’orientation. Trois situations devant un épisode dépressif, onze indicateurs de bipolarité, six critères d’hospitalisation, trois degrés d’urgence suicidaire. Aucune molécule de traitement, aucune posologie, aucun grade. Les seules molécules nommées le sont comme causes possibles d’un épisode thymique. 9 pages. | |
| Fiche mémo, valproate et alternatives chez la femme en âge de procréer | novembre 2015, mise à jour septembre 2018 |
| La contre-indication du valproate pendant la grossesse et, hors conditions du programme de prévention des grossesses, chez la femme en âge de procréer. Nomme les alternatives : olanzapine, rispéridone, aripiprazole et quétiapine en première intention. Réserve la primo-prescription annuelle au psychiatre. 3 pages. | |
| Actes et prestations de l’affection de longue durée n° 23 | janvier 2025 |
| La liste de ce qui est pris en charge. Aucune stratégie. En 2025, la mention de classe des antipsychotiques de première et deuxième génération est supprimée et remplacée par cinq molécules nommées, aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone, halopéridol ; l’implant contraceptif et les préservatifs sont ajoutés. La psychothérapie et le psychologue sont supprimés. Dix molécules au total sont nommées au chapitre des traitements du trouble bipolaire. 12 pages. | |
| Guide médecin de l’affection de longue durée | mai 2009 |
| Cité par le texte de 2015 comme portant le bilan initial, exclu à ce titre de son périmètre. Ne figure pas parmi les documents publiés sur la page de la HAS consacrée à l’ALD n° 23 troubles bipolaires, laquelle en publie un seul. Non lu, aucune affirmation ici sur son contenu. | |
Les trois premières lignes sont établies sur les documents lus. La quatrième repose sur ce que le texte de 2015 en dit et sur la liste des documents publiée par la HAS, consultée le 2 septembre 2026.
Convergence. Les trois textes lus se rejoignent sur un point de structure : aucun ne fixe de stratégie thérapeutique du trouble bipolaire. Celui de 2015 l’exclut de son champ, celui de 2018 ne traite qu’une situation particulière, celui de 2025 déclare n’être pas une aide à la décision. Ils se rejoignent aussi sur le rôle pivot du psychiatre : la fiche de 2015 demande de lui adresser tout patient chez qui le diagnostic est envisagé, celle de 2018 lui réserve la primo-prescription annuelle du valproate, celle de 2025 le fait figurer pour tous les patients, au bilan initial comme au suivi.
Où les textes s’écartent, et ce qu’on peut en établir. L’actualisation de 2025 énonce deux mouvements distincts : la suppression de la mention de classe des antipsychotiques de première et deuxième génération, et l’ajout de cinq molécules nommées. Le document ne présente pas le second comme le remplaçant du premier. Quatre d’entre elles, l’olanzapine, la rispéridone, l’aripiprazole et la quétiapine, sont exactement celles que la fiche valproate de 2018 nomme en première intention comme alternatives médicamenteuses. La même actualisation ajoute l’implant contraceptif et les préservatifs à une liste consacrée au trouble bipolaire, alors que la fiche de 2018 impose une contraception efficace pendant toute la durée du traitement à toute femme en âge de procréer qui resterait sous valproate ; la contraception hormonale figure elle aussi dans la liste, sans être annoncée parmi les ajouts. Le divalproate et le valpromide y restent l’un et l’autre. Ce que ne dit aucun des deux documents, c’est le lien entre ces mouvements : la liste de 2025 énonce ses ajouts sans les motiver, et ne mentionne à aucun endroit le programme de prévention des grossesses. Le rapprochement est établi par la lecture des deux textes, il n’est écrit ni dans l’un ni dans l’autre.
Ce que cet écart ne signifie pas. Il ne signifie pas que la fiche de 2015 soit en défaut sur le valproate. Elle a été adoptée en juin 2015, cinq mois avant la première version de la fiche valproate de novembre 2015, et deux ans avant la lettre de l’agence du médicament du 6 juillet 2017 qui a établi la contre-indication, et surtout le traitement est explicitement hors de son champ. Le point utile est ailleurs, et il tient à ce que le lecteur trouve : le texte français du repérage et le texte français des alternatives au valproate ne se citent pas l’un l’autre, et la liste de remboursement de 2025, la plus récente des trois, ne nomme aucune psychothérapie tout en nommant dix molécules.
Le traitement du trouble bipolaire est explicitement exclu du périmètre de 2015, et aucun des documents lus ne dit dans quel ordre traiter ni pendant combien de temps. La liste des actes et prestations de janvier 2025 nomme dix molécules au titre du trouble bipolaire, sans stratégie, sans durée et sans ordre de préférence. Ce que valent les preuves derrière ces traitements est examiné ailleurs sur Psychiatry Evidence Base, question par question.
- Lithium, valproate, antipsychotiques : quel traitement s’accompagne d’un risque suicidaire plus bas ?
- Dépression bipolaire : sept molécules devant le placebo, une seule indiquée en France
- Lamotrigine : un effet en maintenance bipolaire, marginal en phase aiguë, non démontré en unipolaire
- Pramipexole dans la dépression bipolaire résistante : un essai fermé à treize pour cent de sa cible
Ces quatre analyses portent sur des publications scientifiques et non sur le référentiel. Elles ne disent pas ce que la Haute Autorité de santé recommande, elles disent ce que les preuves établissent, ce qui n’est pas la même chose et ne se lit pas de la même façon.
Le chemin de décision de cette fiche, branche par branche, avec la source de chaque étape, ce que la recommandation ne dit pas et ce que vaut la preuve, est publié à part.
Document analysé. Haute Autorité de santé. Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier recours. Fiche mémo et rapport d’élaboration. Saint-Denis La Plaine : HAS ; juin 2015, 9 pages et 92 pages. Adoptée par la décision n° 2015.0144/DC/SBPP du Collège de la HAS du 3 juin 2015, mise en ligne le 6 octobre 2015. Les six annexes ont été lues : recherche documentaire, caractéristiques des recommandations analysées, critères diagnostiques selon les classifications, associations de patients et de représentants d’usagers, situations d’urgence face à une crise suicidaire, glossaire.
Textes lus pour la comparaison. Haute Autorité de santé. Troubles bipolaires : repérage et diagnostic en premier recours. Note de cadrage. Saint-Denis La Plaine : HAS ; juin 2014, 28 pages. Haute Autorité de santé. Femmes en âge de procréer ayant un trouble bipolaire : spécialités à base de valproate et alternatives médicamenteuses. Fiche mémo et rapport d’élaboration, novembre 2015, mise à jour septembre 2018, 3 pages et 51 pages. Haute Autorité de santé. ALD 23, troubles bipolaires, actes et prestations affection de longue durée, actualisation janvier 2025, 12 pages.
Lien officiel : page de la HAS consacrée à cette recommandation · Version consultée : état du texte au 3 juin 2015, sans amendement publié · Analyse arrêtée au 2 septembre 2026.
Ce qui n’a pas pu être vérifié. Le contenu du guide médecin de l’affection de longue durée de mai 2009 : il n’est pas au corpus, et rien n’est affirmé ici sur ce qu’il contient. Ce qui est établi le concernant tient à un seul fait, vérifié sur le site de la HAS le 2 septembre 2026 : il ne figure pas parmi les documents publiés sur la page consacrée à l’affection de longue durée n° 23 troubles bipolaires. Le contenu de la version de 2017 de la liste des actes et prestations : les changements décrits sont ceux que la version de janvier 2025 énonce elle-même. La nature des liens d’intérêts des membres du groupe de travail, leurs déclarations n’étant pas reproduites dans les documents publiés. L’existence ou non d’un travail de la HAS en cours sur ce thème, qu’aucune des pièces lues ne mentionne, dans un sens ni dans l’autre.