Trouble anxieux généralisé et trouble panique de l’adulte, la recommandation britannique NICE CG113
Recommandée avec modifications
CG113 organise la prise en charge de deux troubles en soins par paliers, quatre pour le trouble anxieux généralisé, cinq pour le trouble panique. Sa ligne de force tient en une règle : au palier où la personne a besoin d’un traitement actif, le choix entre psychothérapie de haute intensité et médicament se fonde sur sa préférence, aucune donnée n’établissant la supériorité d’une voie sur l’autre.
Le document en vigueur compte 95 recommandations. Quarante-huit portent une étiquette de revue des preuves datée de 2011, quarante-sept une étiquette datée de 2004. Dans la section consacrée au trouble panique, 43 recommandations sur 45 portent l’étiquette de 2004. Les protocoles de revue de 2011 écrivent noir sur blanc que le trouble panique fait partie des populations écartées et qu’il ne sera pas actualisé. Seule l’étiquette placée en fin de recommandation distingue les deux moitiés.
La mise à jour de 2011 est solidement documentée : protocoles de revue, profils GRADE, modèle économique, consultation publique. La documentation de la moitié 2004 n’est plus publiée par NICE, ni sur la page de la recommandation qu’elle remplace, ni parmi les 101 documents de l’historique de CG113.
Le fichier officiel de la recommandation et sa version affichée en ligne portent, au 28 août 2026, les mêmes 95 recommandations et les mêmes étiquettes de datation. Seize recommandations portent la mention « amended », c’est-à-dire modifiées sans nouvelle revue des preuves. Une renumérotation intervenue depuis a désaligné plusieurs renvois internes et les renvois du rapport de surveillance, ce que la section Limites détaille.
Ce que NICE demande de faire, rapporté au style indirect.
- Devant une anxiété diagnostiquée qui n’a pas cédé à l’information et à la surveillance active, NICE recommande de proposer une ou plusieurs interventions de faible intensité en première ligne, auto-support non facilité, auto-support guidé ou groupe psychoéducatif, le choix étant guidé par la préférence de la personne.
- Au palier suivant, NICE demande de proposer soit une psychothérapie individuelle de haute intensité, thérapie cognitivo-comportementale ou relaxation appliquée, soit un traitement médicamenteux, d’exposer par écrit et oralement les avantages et les inconvénients de chacun, et de fonder le choix sur la préférence de la personne, aucune donnée n’établissant la supériorité de l’une des deux voies.
- Si le médicament est choisi dans le trouble anxieux généralisé, NICE recommande un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, et invite à envisager la sertraline en premier au motif qu’elle est le médicament le plus coût-efficace, en signalant qu’à la date de publication de janvier 2011 elle n’avait pas d’autorisation britannique dans cette indication, en demandant de recueillir et de documenter le consentement éclairé, et de surveiller attentivement la survenue d’effets indésirables.
- Chez la personne de moins de 30 ans à qui un ISRS ou un IRSNa est proposé, NICE demande de l’avertir que ces médicaments sont associés à une augmentation du risque d’idées suicidaires et d’auto-agression chez une minorité des moins de 30 ans, de la revoir dans la semaine qui suit la première prescription, puis de surveiller ce risque chaque semaine pendant le premier mois.
- Dans le trouble anxieux généralisé, NICE demande de ne pas proposer de benzodiazépine, en soins de premier recours comme de second recours, sauf comme mesure de courte durée pendant une crise, et de ne pas proposer d’antipsychotique en soins de premier recours. Dans le trouble panique, aucune exception n’accompagne l’énoncé : les benzodiazépines ne doivent pas être prescrites, non plus que les antihistaminiques sédatifs et les antipsychotiques.
- Dans le trouble panique, NICE demande de réévaluer un nouveau médicament dans les deux semaines suivant l’instauration, puis à 4, 6 et 12 semaines, puis, en cas de poursuite, toutes les 8 à 12 semaines, et, dans la plupart des cas, d’adresser au spécialiste quand deux interventions ont été conduites sans résultat suffisant.
Les deux troubles ne partagent ni le nombre de paliers, ni la logique de progression. Le tableau reprend les intitulés du document.
| Palier | Trouble anxieux généralisé, 4 paliers | Trouble panique, 5 paliers |
|---|---|---|
| 1 | Toutes présentations connues ou suspectées : identification et évaluation, information sur le trouble et sur les options de traitement, surveillance active | Reconnaissance et diagnostic |
| 2 | TAG diagnostiqué qui ne s’est pas amélioré après information et surveillance active en soins de premier recours : interventions psychologiques de faible intensité | Traitement en soins de premier recours |
| 3 | Réponse insuffisante ou retentissement marqué : psychothérapie de haute intensité ou médicament | Réexamen et traitement alternatif si besoin |
| 4 | TAG complexe et réfractaire au traitement, retentissement fonctionnel très marqué, par exemple incurie ou risque élevé d’auto-agression : traitement hautement spécialisé, schémas médicamenteux ou psychologiques complexes, équipes pluri-institutionnelles, services de crise, hôpital de jour ou hospitalisation | Réexamen et adressage depuis les soins de premier recours |
| 5 | Sans objet | Prise en charge en service spécialisé de santé mentale |
Les durées d’intervention sont données, et elles donnent au clinicien de quoi comparer ce qu’il propose à ce que le texte décrit. NICE les présente comme des formats habituels, non comme des minima.
| Intervention | Format donné par NICE |
|---|---|
| Auto-support non facilité, TAG | Matériel écrit ou électronique fondé sur les principes de la TCC, travail systématique sur au moins 6 semaines, contact thérapeutique minimal, par exemple un appel occasionnel de 5 minutes au plus |
| Auto-support guidé, TAG | Habituellement 5 à 7 séances, hebdomadaires ou toutes les deux semaines, de 20 à 30 minutes, en présence ou par téléphone, avec un praticien formé |
| Groupe psychoéducatif, TAG | Habituellement 6 séances hebdomadaires de 2 heures, un thérapeute pour environ 12 participants |
| TCC ou relaxation appliquée, TAG | Habituellement 12 à 15 séances hebdomadaires d’une heure, moins si la personne récupère plus tôt, plus si l’état clinique l’exige |
| TCC, trouble panique | 7 à 14 heures au total. Pour la plupart des personnes, séances hebdomadaires de 1 à 2 heures, achevées dans un délai maximal de 4 mois. Une forme brève d’environ 7 heures est prévue, adossée à du matériel d’auto-support structuré |
| Suivi du médicament, TAG | Efficacité et effets indésirables réévalués toutes les 2 à 4 semaines pendant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois. Si le médicament est efficace, poursuite conseillée pendant au moins un an |
| Suivi du médicament, trouble panique | Réévaluation dans les deux semaines suivant l’instauration, puis à 4, 6 et 12 semaines. Bilan d’efficacité à 12 semaines. Au-delà, réexamen toutes les 8 à 12 semaines. Poursuite d’au moins 6 mois après la dose optimale en cas d’amélioration |
| Trouble anxieux généralisé | Trouble panique | |
|---|---|---|
| Première ligne | Un ISRS, la sertraline étant à envisager en premier pour son rapport coût-efficacité, hors autorisation britannique à la date de publication | Sauf indication contraire, un ISRS titulaire d’une autorisation dans le trouble panique |
| Deuxième ligne | Si la sertraline est inefficace, un autre ISRS ou un IRSNa, en tenant compte de quatre facteurs : la tendance au syndrome d’arrêt, marquée pour la paroxétine et la venlafaxine, le profil d’effets indésirables et le risque d’interactions, le risque suicidaire et la toxicité en cas de surdosage, marquée pour la venlafaxine, et l’expérience antérieure de la personne | Si un ISRS ne convient pas, ou en l’absence d’amélioration après un traitement de 12 semaines, et si un autre médicament est approprié, imipramine ou clomipramine peuvent être envisagées, usage hors autorisation signalé par NICE |
| Intolérance | La prégabaline peut être envisagée, avec la mise en garde de l’agence britannique du médicament sur le mésusage et sur la grossesse | Le texte ne consacre pas de recommandation propre à l’intolérance : le cas de l’ISRS qui ne convient pas est traité par la même recommandation que l’absence d’amélioration à 12 semaines |
| Non recommandé | Benzodiazépine, en soins de premier recours comme de second recours, sauf mesure de courte durée en situation de crise. Antipsychotique en soins de premier recours | Benzodiazépines, antihistaminiques sédatifs, antipsychotiques |
- Aucune posologie. Dans l’ensemble du texte des recommandations, les seules valeurs en milligrammes concernent la camomille, 220 à 1100 mg, et le ginkgo biloba, 30 à 500 mg, dans une recommandation de recherche. Aucun psychotrope n’est dosé.
- Aucun seuil de réponse. L’objectif annoncé est la rémission, entendue comme disparition complète des symptômes. Aucune échelle ne sert de critère chiffré. Le GAD-7 n’apparaît pas une seule fois, le GAD-2 une fois, à l’étape du repérage.
- Aucun critère d’audit dans le texte. Le mot n’y figure pas. Les outils de suivi existent, mais à côté du document.
- Aucune séquence au-delà de la deuxième classe d’antidépresseur dans le trouble panique. Le texte renvoie à l’adressage après deux interventions, puis, en service spécialisé, à une exploration complète de la pharmacothérapie, sans la détailler.
Corpus lu pour cette cotation
- CG113, texte des recommandations, fichier officiel de 42 pages, et le texte affiché des chapitres Overview, Using this guideline, Recommendations et Update information
- Guide intégral du National Collaborating Centre for Mental Health, 2011, 465 pages : chapitre 3 de méthode, chapitre 4 sur l’expérience de soins, annexe 1 du périmètre datée de juillet 2009, annexe 3 des déclarations d’intérêts
- Annexe 7, protocoles de revue, 10 pages
- Annexe 18c, profils de preuve GRADE des interventions médicamenteuses, 67 pages
- Rapport de surveillance de juillet 2015, 67 pages, et rapport de surveillance de 2020, décision et méthodes, avec son annexe A de synthèse des preuves, 72 pages
- Pages Tools and resources, Evidence, qui recense 26 documents, et History, qui en recense 101
- Pour la lecture française : Haute Autorité de santé, guide médecin ALD 23 Troubles anxieux graves, juin 2007, 36 pages
Pièces non obtenues
- La documentation d’élaboration des recommandations de 2004 : composition du groupe, méthode, déclarations d’intérêts. Elle n’est publiée ni sur la page de la recommandation remplacée, ni parmi les 101 documents de l’historique de CG113, dont les libellés sont tous datés de 2009 à 2020. Elle conditionne la lecture des items 7 à 12 pour 47 recommandations sur 95
- L’annexe B du rapport de surveillance de 2020, recensée sous l’onglet Evidence, qui porte le détail des réponses aux commentaires des parties prenantes
- Les annexes 14, 15, 16, 17, 18a, 18b et 18d, recensées sous l’onglet Evidence : caractéristiques d’études, graphiques en forêt, autres profils de preuve
Ce corpus documente entièrement la mise à jour de 2011, qui a porté sur le trouble anxieux généralisé, et lui seul. Les six domaines sont donc cotables, mais les cotes de rigueur décrivent la fabrication de 44 recommandations sur 95 : quatre des quarante-huit recommandations étiquetées 2011 ne sortent pas de ce travail, elles ont été reprises du guide NICE sur les troubles mentaux courants, deux en 2018 et deux en 2024. Les items 12 et 14 tiennent compte de la partie de 2004, parce qu’ils portent précisément sur le lien entre preuve et recommandation, et sur l’actualisation. Les items 7 à 11 et 13 ne décrivent donc que le travail de 2011.
Méthode de cotation : les vingt-trois items d’AGREE II ont été cotés sur l’échelle 1 à 7, chacun adossé à un passage lu dans le corpus déclaré ci-dessus. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, (somme obtenue moins somme minimale) divisée par (somme maximale moins somme minimale), multipliée par cent. Sommes publiées : 17/21, 18/21, 43/56, 15/21, 19/28, 5/14. Déviations déclarées : évaluateur unique, là où l’instrument en prévoit deux à quatre, et cotation des items 7 à 11 et 13 sur la documentation de la seule mise à jour de 2011, les items 12 et 14 tenant compte de la partie de 2004. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent à 85 % et plus, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.
Forces
- Chaque recommandation porte l’année de la revue des preuves qui la soutient, et la mention « amended » signale une modification sans revue nouvelle.
- Les décisions de ne pas actualiser sont publiées, en juillet 2015 comme en 2020, avec les objections des parties prenantes et les réponses que NICE leur oppose, dont le détail figure dans une annexe dédiée du rapport.
- Les déclarations d’intérêts sont publiées en clair, montants et dates compris.
- Les formats des interventions psychologiques sont chiffrés, ce qui les rend contrôlables.
- Le corpus méthodologique est en accès libre, du protocole de revue aux profils GRADE.
- Les protocoles de revue disent ce qu’ils excluent, et le trouble panique y est nommé parmi les populations écartées, avec la mention qu’il ne sera pas actualisé.
Limites
- Quarante-trois des quarante-cinq recommandations sur le trouble panique reposent sur la revue systématique de 2004, que la mise à jour de 2011 a écartée de son périmètre et que les surveillances de 2015 et de 2020 n’ont pas jugé utile de refaire. Leur documentation d’élaboration n’est plus publiée.
- Une renumérotation intervenue depuis a désaligné les renvois, et le document en porte la preuve dans son propre chapitre des modifications : la note de juin 2018 annonce l’ajout des recommandations « 1.3.10 » et « 1.3.13 » sur le trouble panique, or ces deux numéros portent aujourd’hui les groupes de soutien et une phrase de trois mots sur la thérapie cognitivo-comportementale, toutes deux étiquetées 2004. Les deux ajouts de 2011 sont en réalité les 1.3.9 et 1.3.12. La même note situe le trouble panique « en section 1.2 », alors qu’il occupe la section 1.3.
- Le désalignement atteint aussi le rapport de surveillance de 2020, qui discute des recommandations « 1.4.10 » et « 1.4.21 », alors qu’aucun numéro commençant par 1.4 n’existe dans le texte. Il défend une « 1.2.22 » sur la sertraline, numéro qui porte aujourd’hui la langue de l’intervention, et une « 1.2.16 » sur le choix du traitement, numéro qui porte aujourd’hui la supervision des praticiens.
- Le renvoi de la recommandation 1.3.28, censé conduire à une autre forme de thérapie, conduit à une phrase sur les avantages des soins de premier recours.
- Le chapitre des modifications annonce, en avril 2026, l’ajout d’un lien vers le guide NICE sur les médicaments associés à une dépendance ou à un syndrome de sevrage, dans l’encadré de tête des recommandations. Ce lien ne s’y trouve pas, ni dans le fichier officiel, ni sur la page en ligne au 28 août 2026.
- La recommandation qui place la sertraline en premier repose sur une modélisation économique dont les coûts sont exprimés en livres de 2009, avec un horizon de 42 semaines et une probabilité de 0,70 d’être le choix coût-efficace au seuil de 20 000 livres par année de vie ajustée sur la qualité. Le profil de preuve indique que le bénéfice clinique vient de deux essais randomisés, différence moyenne de 2,46 points de moins sur l’échelle d’Hamilton pour l’anxiété sous sertraline, intervalle de confiance allant de 4,53 points de moins à 0,39 point de moins, qualité jugée élevée, et réduction de la non-réponse de 60,7 % à 43,2 %, risque relatif 0,71, intervalle de 0,60 à 0,85, qualité jugée modérée.
- L’annexe de synthèse de la surveillance de 2020 indique que les études identifiées y sont restituées à partir de leurs résumés. Quatre-vingt-cinq études ont été repérées pour la période de janvier 2015 à septembre 2019, six experts ont répondu au questionnaire, quatre parties prenantes ont commenté, trois organisations et un expert, et deux d’entre elles ont contesté la décision de ne pas actualiser.
Le financement déclaré est public : le centre collaborateur qui a rédigé le guide et le groupe d’élaboration sont financés par NICE. L’annexe 3 du guide intégral publie les déclarations des vingt et un membres nommés, catégorie par catégorie, avec les montants et les dates, actualisées à chaque réunion. Trois personnes déclarent un intérêt pécuniaire personnel, deux d’entre elles nommant des laboratoires, et six un intérêt pécuniaire non personnel. Le préambule de l’annexe énonce l’intention de gérer les conflits éventuels, et c’est pourquoi les déclarations sont reprises à chaque réunion. Aucune mesure prise n’est ensuite consignée : l’annexe ne comporte aucune occurrence de mesure prise, d’exclusion de vote ni de retrait sur un sujet. La transparence n’est pas la gestion, et l’item 23 demande les deux. Enfin, aucun énoncé n’affirme que le point de vue du financeur n’a pas influencé le contenu, et ce financeur est aussi le commanditaire du travail et l’autorité qui approuve puis diffuse la recommandation. La seule clause du genre porte sur la responsabilité de l’éditeur scientifique du guide intégral, non sur celle du financeur. Pour la partie de 2004, rien n’est vérifiable.
Ce qui se transpose sans réserve. Le principe du choix éclairé entre psychothérapie et médicament au palier actif, les formats des interventions psychologiques, la surveillance rapprochée de la personne de moins de 30 ans sous ISRS ou IRSNa pendant le premier mois, et le rythme de réévaluation du trouble panique, à deux semaines puis à 4, 6 et 12 semaines, que le guide français de 2007 pose dans les mêmes termes.
Ce qui diffère du texte français, et qu’il faut donc trancher. La durée du traitement médicamenteux du trouble anxieux généralisé est d’au moins un an pour NICE, d’au moins six mois pour le guide français, plus dans les formes chroniques et récidivantes. Le rythme de suivi du même trouble est de toutes les 2 à 4 semaines pendant trois mois puis tous les 3 mois pour NICE, de 1 à 2 semaines après la première consultation puis toutes les 4 à 6 semaines pour le texte français. Au-delà de douze semaines dans le trouble panique, NICE espace à 8 à 12 semaines, le guide français à 6 à 8 semaines.
Ce qui suppose un dispositif que la France n’organise pas de la même façon. Le palier 2 repose sur des interventions de faible intensité délivrées par des praticiens formés et supervisés, auto-support guidé et groupes psychoéducatifs. Le guide français de 2007 signale de son côté que les psychothérapies structurées sont parfois difficilement réalisables, et il en donne les raisons : manque de thérapeutes formés, disparité géographique, non-remboursement des actes des psychologues. Le rapport de surveillance de 2020 rapporte pour sa part qu’un contributeur juge que le dispositif britannique d’accès aux thérapies psychologiques désavantage les formes sévères.
Ce qui ne se transpose pas. La sertraline est proposée en premier au motif d’un modèle de coût britannique de 2009. Le guide français de 2007 ne la cite pas parmi les molécules autorisées dans le trouble anxieux généralisé, où il nomme paroxétine, escitalopram, venlafaxine, buspirone et prégabaline. Dans le trouble panique, il nomme paroxétine, escitalopram et citalopram, plus la clomipramine. Ces deux listes sont celles du texte de 2007. L’état des autorisations françaises en 2026 n’est documenté par aucune des sources analysées ici. Le classement de la prégabaline comme substance contrôlée relève du droit britannique.
Et une divergence de fond, pas de forme. Là où NICE fonde le choix sur la préférence de la personne, faute de preuve de supériorité, le guide français de 2007 écrit que la thérapie cognitivo-comportementale doit être privilégiée par rapport aux traitements médicamenteux dans le trouble anxieux généralisé. Les deux textes lisent la même littérature de la même époque, le guide français citant d’ailleurs en référence la version 2004 de la recommandation britannique. Ils n’en tirent pas la même règle de conduite.
L’état du texte français. Le guide médecin de la Haute Autorité de santé sur les troubles anxieux graves porte la date de juin 2007 et annonce lui-même que les guides médecins sont révisés tous les trois ans. Aucune pièce de ce corpus n’atteste qu’une version postérieure existe. Pour ce que l’assurance maladie prend en charge, voir la page Troubles anxieux graves, ce que l’ALD 23 prend en charge.
National Institute for Health and Care Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline CG113. Publiée le 26 janvier 2011, dernière mise à jour le 15 juin 2020. Corpus complémentaire lu : National Collaborating Centre for Mental Health, Generalised Anxiety Disorder in adults, the NICE guideline on management in primary, secondary and community care, 2011, 465 pages, avec ses annexes 1, 3, 7 et 18c, les rapports de surveillance de juillet 2015 et de 2020, ce dernier avec son annexe A. Pour la lecture française : Haute Autorité de santé, ALD 23, Troubles anxieux graves, guide médecin, juin 2007, 36 pages.
Lien officiel : www.nice.org.uk/guidance/cg113 · Version consultée : état du texte au 28 août 2026 · Consultée le 28 août 2026.
Ce qui n’a pas pu être vérifié. La documentation d’élaboration des recommandations de 2004, qui n’est plus publiée. Le détail des réponses de NICE aux quatre parties prenantes qui ont commenté en 2020, qui figure dans une annexe distincte du rapport de surveillance. Les caractéristiques d’études et les profils de preuve des interventions non médicamenteuses, qui font l’objet d’annexes distinctes. Les autorisations de mise sur le marché françaises en vigueur en 2026, aucune source du corpus ne les portant. Enfin, la raison pour laquelle le lien annoncé en avril 2026 ne figure pas dans l’encadré qu’il devait rejoindre, et l’existence d’une version française postérieure à juin 2007, qu’aucune pièce du corpus ne documente.