Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Publiée en octobre 2017, cette recommandation de bonne pratique actualise un texte Anaes de 2002 et constitue le référentiel français pour la prise en charge de l’épisode dépressif caractérisé (EDC) isolé de l’adulte en soins de premier recours. Elle structure la stratégie autour de trois niveaux de sévérité issus de la CIM-10, avec la psychothérapie de soutien comme premier geste dans les formes légères, et l’antidépresseur réservé aux formes modérées à sévères. Deux messages sont centraux : la HAS recommande de ne pas prescrire d’antidépresseur dans l’EDC léger ni devant des symptômes subsyndromiques, et le risque suicidaire doit être évalué au bilan initial puis réévalué régulièrement, avec une graduation en trois degrés d’urgence commandant la conduite à tenir.

Périmètre à connaître avant usage : les dépressions récidivantes, chroniques ou résistantes, les symptômes résiduels, les troubles bipolaires, les formes avec signes psychotiques, les dépressions réactionnelles et les troubles de l’adaptation sont explicitement exclus du champ. La recherche documentaire couvre janvier 2003 à décembre 2016, avec une veille poursuivie jusqu’en mai 2017.

• Le diagnostic est clinique. La CIM-10 est la classification de référence, le DSM-5 étant présenté comme une classification alternative utilisée en clinique et en recherche. Trois niveaux de sévérité sont retenus. Les seuils numériques, propres à la colonne CIM-10 du tableau de la recommandation, sont : léger, deux symptômes principaux et deux autres ; modéré, deux principaux et trois à quatre autres ; sévère, trois principaux et au moins quatre autres. Le DSM-5 décrit les mêmes niveaux de façon qualitative, sans compte de symptômes équivalent.
• Les outils standardisés sont des aides soumises au jugement du clinicien. La recommandation distingue deux listes : pour l’aide au diagnostic, PHQ-2 et PHQ-9, BDI-II, HADS, HDRS, GDS-15 chez le sujet âgé ; pour l’évaluation de la sévérité, PHQ-9, HDRS, BDI-II et MADRS. Le PHQ-9 peut servir à évaluer la sévérité et à réadapter le traitement.
• Le deuil n’est pas un EDC, mais peut se compliquer d’un EDC. Chez le sujet âgé, le diagnostic est souvent masqué par des plaintes somatiques ou des troubles cognitifs au premier plan, et tout EDC y comporte un risque suicidaire élevé.

• Le risque suicidaire est évalué au bilan initial et réévalué régulièrement au cours de la prise en charge. Trois degrés d’urgence sont décrits : faible (pas de scénario précis, le patient cherche à communiquer), modéré (intention claire, scénario envisagé mais exécution reportée, isolement), élevé (planification claire, passage à l’acte prévu à court terme, accès direct à un moyen létal).
• Risque élevé : urgence, hospitalisation recommandée et si nécessaire sans consentement. Risque modéré : décision au cas par cas entre hospitalisation et suivi renforcé, ou recours à un avis psychiatrique. Risque faible : rester vigilant et réévaluer le niveau d’urgence.
• Quatre gestes sont demandés devant un risque suicidaire : fixer un rendez-vous proche, limiter l’accès aux moyens létaux envisagés, identifier une personne soutien, et communiquer avec l’entourage avec l’accord du patient. La toxicité d’un surdosage volontaire des médicaments prescrits est à prendre en compte, et les quantités disponibles à limiter si besoin.

• EDC léger : psychothérapie de soutien en première intention, réalisable par le médecin généraliste, avec orientation possible vers un psychiatre, psychologue clinicien ou psychothérapeute selon les préférences du patient ou les compétences du médecin. Réévaluation à 4 à 8 semaines. En cas de persistance ou d’aggravation, réévaluer le diagnostic et envisager un EDC modéré.
• EDC modéré : psychothérapie de soutien ou structurée à envisager en priorité. Un antidépresseur peut être associé selon l’impression clinique du praticien ou le choix du patient. Réévaluation à 4 à 8 semaines.
• EDC sévère : en l’absence de critères d’hospitalisation, instaurer l’antidépresseur d’emblée et orienter rapidement vers un psychiatre pour une prise en charge associant psychothérapie et antidépresseur. En cas de rémission partielle, de persistance ou d’aggravation, reconsidérer la prise en charge avec le psychiatre, voire hospitaliser.
• La recommandation exclut l’antidépresseur dans deux situations : les symptômes dépressifs subsyndromiques et les EDC d’intensité légère. Avant toute prescription, elle pose que la consultation du médecin est l’acte thérapeutique initial, et décrit le soutien psychothérapique propre à la relation de soins comme une composante fondamentale du traitement de la dépression.

• Préalable que la recommandation pose avant toute hiérarchie, et qui en commande la lecture : en ambulatoire, aucune supériorité d’efficacité n’est établie d’une classe d’antidépresseurs sur une autre. Le classement qui suit est donc un classement de tolérance et de sécurité, non d’efficacité.
• Pour l’EDC modéré à sévère, la première intention retenue pour sa meilleure tolérance regroupe les ISRS, les IRSN et la classe dite des autres antidépresseurs, dont sont retirées la tianeptine et l’agomélatine. Imipraminiques en deuxième intention, en raison du risque de toxicité cardiovasculaire. Tianeptine (risque d’abus et de dépendance) et agomélatine (toxicité hépatique) en troisième intention. IMAO en dernier recours, en prescription spécialisée.
• Durée souhaitable du traitement : 6 mois à 1 an après rémission. Chez le sujet âgé avec comorbidités, au moins 1 an, en raison d’un risque élevé de rechute. Une benzodiazépine peut se justifier en début de traitement, pour 2 semaines, en cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnie invalidantes.
• L’arrêt se fait progressivement, sur plusieurs semaines ou mois, de préférence pendant une période de stabilité de la vie sociale et affective. Un syndrome d’arrêt peut survenir en cas d’interruption brutale ou avec une molécule à demi-vie brève : la recommandation propose alors de rassurer le patient sur son caractère transitoire et, si besoin, de revenir temporairement à la posologie précédente avant de reprendre une décroissance plus lente. Aucun palier chiffré n’est fourni.

• La recommandation distingue deux niveaux. Les psychothérapies présentées comme les plus usuelles et ayant fait leur preuve d’efficacité : psychothérapie de soutien, TCC, psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique, thérapies systémiques. Puis, dans un second temps, elle indique que d’autres psychothérapies existent, citant la psychothérapie interpersonnelle et la thérapie d’acceptation et d’engagement.
• En l’absence de données comparatives suffisantes, toutes peuvent être mises en oeuvre. Les TCC rassemblent les données les plus nombreuses, issues d’essais randomisés contrôlés. La durée indicative d’une TCC individuelle, donnée en annexe, est de 16 à 20 séances sur trois à quatre mois.
• La psychothérapie de soutien, non codifiée dans sa technique, peut être réalisée par le médecin généraliste comme par un spécialiste. Elle associe écoute active, travail de clarification, restauration des investissements, programmation de rendez-vous et maintien de l’alliance.
• La pleine conscience n’apparaît que dans une note de bas de page, comme une TCC indiquée dans la prise en charge de la récidive d’un EDC. Elle n’est pas positionnée dans le corps des recommandations, et la recommandation ne se prononce pas sur son usage en phase aiguë.

Méthode de cotation : les vingt-trois items d’AGREE II ont été cotés sur l’échelle 1 à 7 à partir du texte des recommandations, des deux fiches de synthèse et des deux argumentaires scientifiques. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, (somme obtenue moins somme minimale) divisée par (somme maximale moins somme minimale), multipliée par cent. Deux déviations sont déclarées : évaluateur unique, là où l’instrument en prévoit deux à quatre ; et domaine 6 non coté, la pièce requise n’étant pas publiée. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent au-dessus de 85 %, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.

Convergence sur le point le plus important. La HAS et le NICE (guideline NG222, 29 juin 2022) s’accordent pour écarter l’antidépresseur en première intention dans les formes légères ou moins sévères de dépression. Deux organismes indépendants, deux systèmes de santé, deux textes séparés de cinq ans, aboutissent à la même position. Le signal est fort, d’autant qu’il contraste avec une pratique de prescription française où l’antidépresseur reste souvent le premier réflexe.

Où les deux textes s’écartent. Le NICE fournit, pour la dépression moins sévère, un tableau ordonné de onze options : auto-support guidé en tête, placé là pour des raisons pragmatiques, puis TCC de groupe, activation comportementale de groupe, TCC individuelle, activation comportementale individuelle, exercice physique en groupe, pleine conscience et méditation en groupe, avant la psychothérapie interpersonnelle, les ISRS, le counselling et la psychothérapie psychodynamique brève. Toutes y sont utilisables en première ligne, et l’ordre mêle efficacité, coût-efficacité et faisabilité : ce n’est pas un niveau de preuve. La HAS 2017 s’arrête à la psychothérapie de soutien et aux quatre familles structurées, sans les hiérarchiser. Le NICE détaille par ailleurs un protocole d’arrêt par paliers proportionnels, quand la HAS s’en tient à une décroissance progressive sans chiffre.

Ce que cet écart ne signifie pas. Il serait faux d’y voir un retard de connaissance. L’argumentaire scientifique de la HAS de 2017 consacre un chapitre entier aux programmes d’activité physique structurée, analysant dix-huit recommandations internationales, et conclut que ces programmes sont recommandés en traitement d’appoint de l’EDC, ainsi qu’en monothérapie dans les formes légères à modérées. L’activation comportementale et l’auto-aide guidée y sont également largement discutées. Ces interventions ont donc été lues et évaluées par le groupe de travail, puis non reprises dans le texte des recommandations. L’écart avec le NICE est un choix éditorial de la HAS, non une lacune de littérature, et la recommandation n’expose pas le motif de ce choix.

Haute Autorité de Santé. Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours. Recommandation de bonne pratique, méthode Recommandations pour la pratique clinique. Texte des recommandations, deux fiches de synthèse et deux argumentaires scientifiques. Saint-Denis La Plaine : HAS ; octobre 2017. Adoptée par le Collège de la HAS en octobre 2017.

Lien officiel : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1748782/fr/ · Consulté le 18 août 2026.

Ce qui n’a pas pu être vérifié. Les déclarations publiques d’intérêts des membres, non reproduites dans les documents publiés. Le résultat des cotations du groupe de lecture, dont seule la composition est publiée. L’existence d’une actualisation en cours ou programmée : les documents ne contiennent qu’une intention d’actualisation, sans échéance, et PEB n’affirme rien au delà. Comparaison NICE établie sur le texte du guideline NG222 lui-même, non sur ses revues de preuves annexes.