Dépression de l’adulte, traitement et prise en charge (NICE NG222)

NG222 refond la prise en charge de la dépression de l’adulte autour d’une simplification structurante : les quatre catégories traditionnelles de sévérité laissent place à deux, moins sévère et plus sévère, avec un repère chiffré donné à titre d’exemple, un score de 16 au PHQ-9. La décision partagée et la préférence du patient sont au coeur du choix, chaque niveau s’accompagnant d’un tableau d’options toutes utilisables en première ligne. Deux messages dominent : dans les formes moins sévères, l’antidépresseur cesse d’être un premier réflexe de routine, et à l’arrêt de tout antidépresseur, la décroissance doit être lente, encadrée et menée au rythme du patient.

Version et corpus, à connaître avant usage. Le texte lu n’est pas la version de juin 2022 : il porte six amendements, dont deux touchent des passages restitués ici. L’amendement d’octobre 2025 a clarifié la recommandation 1.5.3 sur le traitement de première ligne des formes moins sévères ; celui de décembre 2025 a renforcé, dans les deux tableaux, l’exigence de revues régulières et la date de la première revue. Par ailleurs, seul le texte du guideline a pu être obtenu. Les revues de preuves, le document de méthode, le périmètre et la composition du comité ne sont pas au corpus, ce qui rend trois des six domaines d’AGREE II non cotables. Le détail figure plus bas.

• Deux niveaux de sévérité remplacent les quatre catégories traditionnelles. Le premier réunit les formes sous-syndromiques et légères, le second englobe explicitement les formes modérées et sévères. Les seuils d’échelles validées servent d’indicateurs de sévérité, et NICE en donne un à titre d’exemple : un score inférieur à 16 au PHQ-9 pour le premier niveau, de 16 ou plus pour le second. La rubrique des termes, en fin de recommandations, écrit en revanche que la dépression plus sévère « a été définie » par un score de 16 ou plus.
• La décision partagée, la préférence du patient et son droit de refuser un traitement sont placés au coeur du choix thérapeutique.

• Les options du tableau 1 sont toutes utilisables en première ligne. Le tableau est ordonné selon l’interprétation du comité de leur efficacité clinique, de leur rapport coût-efficacité et de considérations de faisabilité, l’option jugée la plus efficace et la plus coût-efficace figurant en tête, à une exception près : l’auto-support guidé est placé premier pour des raisons pragmatiques, et non en raison de son rang d’efficacité. NICE précise que certains patients préféreront une option plus basse dans le tableau et que ce choix est valide.
• Ordre du tableau 1, onze options : auto-support guidé, TCC de groupe, activation comportementale de groupe, TCC individuelle, activation comportementale individuelle, activité physique en groupe, pleine conscience ou méditation en groupe, psychothérapie interpersonnelle, ISRS, counselling, psychothérapie psychodynamique brève.
• La recommandation 1.5.3 pose de ne pas proposer en routine un traitement antidépresseur en première ligne, et de ne le proposer que s’il correspond à la préférence éclairée du patient. L’énoncé porte sur la classe des antidépresseurs dans son ensemble, non sur les seuls ISRS. Le comité a par ailleurs jugé que, si un antidépresseur est utilisé à ce niveau de sévérité, les ISRS seraient les molécules à préférer, pour leur sécurité et leur tolérance.

• Même principe : les dix options du tableau 2 sont toutes de première ligne, l’ordre étant construit sur les mêmes critères composites. Ordre du tableau 2 : association TCC individuelle et antidépresseur, TCC individuelle, activation comportementale individuelle, antidépresseur seul, résolution de problèmes individuelle, counselling, psychodynamique brève, interpersonnelle, auto-support guidé, activité physique en groupe.
• Dans son argumentaire, le comité attribue de bonnes données d’efficacité conjointement à trois options : l’association TCC et antidépresseur, la TCC individuelle, et les thérapies comportementales individuelles, toutes trois apparaissant également coût-efficaces en moyenne. Le rang du tableau ne traduit donc pas à lui seul une hiérarchie de niveau de preuve.

• Pour les formes plus sévères, le comité retient les ISRS et les IRSN en première intention en raison de leur tolérance. Deux réserves accompagnent ce choix, souvent perdues en synthèse : un tricyclique peut être préféré chez un patient qui y a bien répondu par le passé et sans contre-indication, et la mirtazapine est écartée de la première intention, réservée aux lignes ultérieures.
• Sur la durée, l’information à donner au patient est que le traitement peut devoir être poursuivi au moins six mois après la rémission, avec une réévaluation régulière. Ce dernier point est précisément ce que l’amendement de décembre 2025 est venu renforcer dans les deux tableaux. NICE ne fixe aucune durée maximale de traitement.
• À l’arrêt, décroissance par paliers proportionnels, avec l’exemple d’une réduction de moitié puis de paliers plus fins de l’ordre du quart, recours aux formes liquides aux très faibles doses, rythme mené et accepté par le patient, sur des semaines voire des mois. La fluoxétine, à demi-vie longue, peut parfois s’arrêter par une prise un jour sur deux à 20 mg. La paroxétine et la venlafaxine exposent à un risque de sevrage plus élevé et demandent une prudence particulière. Un syndrome de sevrage ne doit pas être confondu avec une rechute.

• En l’absence de réponse après quatre semaines d’antidépresseur à dose thérapeutique reconnue, ou quatre à six semaines de psychothérapie ou d’association, NICE demande d’abord d’explorer les facteurs contextuels et l’adhésion, puis, une fois ces éléments traités, de réexaminer le diagnostic et d’éventuelles comorbidités.
• L’électroconvulsivothérapie est à considérer dans les formes sévères selon trois conditions alternatives : le choix du patient fondé sur son expérience antérieure de l’ECT et sur ce qui a déjà fonctionné pour lui, la nécessité d’une réponse rapide (l’engagement du pronostic vital en étant l’exemple donné), ou l’échec des autres traitements.
• La dépression avec symptômes psychotiques fait l’objet d’une section propre du guideline, avec orientation vers des services spécialisés de santé mentale, évaluation du risque, programme de soins coordonné pluridisciplinaire et accès aux traitements psychologiques après amélioration. Le trouble bipolaire, lui, est renvoyé à un autre guideline.
• L’eskétamine en spray nasal n’est pas recommandée, mais la décision relève d’une évaluation technologique distincte de NG222 et porte spécifiquement sur la dépression résistante. La stimulation magnétique transcrânienne répétée est renvoyée à la guidance interventionnelle dédiée.
• PEB a tiré de ce texte un arbre décisionnel en deux parcours, du nouvel épisode à l’arrêt de l’antidépresseur, avec ce que la recommandation ne dit pas à chaque étape.

Méthode de cotation : chacun des vingt-trois items d’AGREE II a été soit coté sur l’échelle 1 à 7 et adossé à un passage lu dans le corpus déclaré ci-dessus, soit déclaré non évaluable lorsque la pièce qui devait le documenter n’est pas au corpus. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, (somme obtenue moins somme minimale) divisée par (somme maximale moins somme minimale), multipliée par cent. Déviations déclarées : évaluateur unique, là où l’instrument en prévoit deux à quatre, et trois domaines non cotés, les pièces requises n’étant pas au corpus. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent à partir de 85 %, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.

Convergence sur le point le plus important. NICE et la HAS écartent tous deux l’antidépresseur comme premier réflexe dans les formes les moins sévères. La HAS 2017 recommande de ne pas prescrire d’antidépresseur dans l’épisode dépressif caractérisé d’intensité légère ni devant des symptômes subsyndromiques, et propose la psychothérapie de soutien avec réévaluation à quatre à huit semaines. NICE aboutit à la même position par une autre voie, en plaçant les interventions non pharmacologiques en tête d’un tableau d’options. Deux organismes indépendants, deux systèmes de santé, cinq ans d’écart, une même conclusion.

Où les deux textes s’écartent. Trois différences, vérifiées par recherche automatique sur le texte des recommandations françaises. La première porte sur l’architecture des options non pharmacologiques : NICE fournit un tableau ordonné de onze interventions, quand le texte de la HAS s’en tient à la psychothérapie de soutien et à quatre familles structurées sans les hiérarchiser. L’auto-support guidé et l’activation comportementale n’y apparaissent pas, et l’activité physique n’y figure qu’au titre des conseils de mode de vie. La deuxième porte sur l’arrêt des antidépresseurs : NICE chiffre des paliers proportionnels, la HAS s’en tient à une décroissance progressive sans aucun palier chiffré. La troisième porte sur la nomenclature : trois niveaux de sévérité en France, deux chez NICE, NICE rangeant explicitement les formes modérées dans la catégorie plus sévère, ce qui rend la mise en correspondance directe des deux arbres impossible.

Ce que cet écart ne signifie pas. Il ne traduit pas un retard de littérature française. L’argumentaire scientifique de la HAS de 2017 consacre un chapitre entier aux programmes d’activité physique structurée et conclut qu’ils sont recommandés en traitement d’appoint de l’épisode dépressif caractérisé, ainsi qu’en monothérapie dans les formes légères à modérées. L’activation comportementale et l’auto-aide y sont également largement discutées. Ces interventions ont donc été lues et évaluées par le groupe de travail français, puis non reprises dans le texte des recommandations. L’écart entre les deux référentiels est un choix éditorial de la HAS, dont le motif n’est pas exposé.

Source française de cette comparaison, versée au corpus : Haute Autorité de Santé. Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours. Texte des recommandations et argumentaires scientifiques. Octobre 2017. has-sante.fr

National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222. Londres : NICE ; publié le 29 juin 2022, amendé à six reprises jusqu’en décembre 2025.

Lien officiel : https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 · Version consultée : état du texte postérieur à décembre 2025 · Consultée le 19 août 2026.

Ce qui n’a pas pu être vérifié. Les revues de preuves et le document de méthode, non obtenus, ce qui laisse non vérifiables la stratégie de recherche, les critères de sélection, la méthode de formulation des recommandations et la relecture externe. La composition du comité et le recueil des préférences des patients. Les déclarations d’intérêts et l’énoncé de financement. Le périmètre du guideline avec ses critères d’exclusion. Les résumés visuels et outils d’implémentation annoncés par le document. L’évaluation technologique relative à l’eskétamine et la guidance interventionnelle relative à la stimulation magnétique transcrânienne, citées par NG222 et non lues : la fiche ne leur attribue rien au delà de ce que NG222 en dit.