La crise suicidaire, reconnaître et prendre en charge

C’est le texte qui a installé dans la pratique française la lecture de la crise suicidaire en trois degrés d’urgence, faible, moyenne, élevée, décrits par l’état de la personne et non par un score. La notice de la Haute Autorité de santé le porte toujours sous l’étiquette de recommandation de bonne pratique, et elle ne met à disposition que les deux textes de 2000 : aucune actualisation n’y est publiée.

Une seule recommandation de tout le document porte un grade, et c’est un grade A : le recours à la psychiatrie quand une pathologie psychiatrique s’associe à la crise. Aucun travail n’est cité à l’appui, et le document ne dit jamais quel barème il applique. Le barème de l’agence publié en janvier 2000 réserve ce grade à la preuve établie par des essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, des méta-analyses d’essais randomisés ou des analyses de décision bien menées, et précise qu’en l’absence de précision une recommandation ne vaut qu’accord professionnel. Le jury écrit lui-même en introduction que ses niveaux de preuve atteignent rarement le plus haut.

Sa qualité méthodologique est faible et sa transparence sur ses propres manques est remarquable. Aucune stratégie de recherche documentaire, aucun critère de sélection, aucune référence bibliographique dans les deux textes. En regard, le jury écrit qu’il n’a pas pu disposer de textes d’experts sur les toxicomanies, qu’il n’a pas disposé d’études sur le milieu universitaire, que son niveau de recommandation est faible en milieu socioprofessionnel, et il énumère cinq biais méthodologiques des études de suivi qu’il vient de résumer.

Les deux textes officiels ne portent pas les mêmes critères d’urgence moyenne. Le texte long en donne cinq, le texte court six, le sixième étant l’isolement. La notice officielle de la HAS reproduit la version à six. Ce point est développé plus bas.

• Le jury la définit comme une crise psychique dont le risque majeur est le suicide, état réversible et temporaire, et non comme un cadre nosographique. La tentative de suicide n’en est qu’une des sorties possibles, celle qui lui confère sa gravité.
• Le texte long écrit qu’il n’existe pas de critères diagnostiques de la crise suicidaire dans la littérature, et les deux textes écrivent qu’il n’existe pas de consensus international sur ses critères de définition. Le repérage s’appuie sur trois rangs de signes : l’expression d’idées et d’intentions suicidaires, les manifestations de crise psychique, un contexte de vulnérabilité.
• Le texte hiérarchise les facteurs de risque en primaires, secondaires et tertiaires, et précise que le modèle n’est pas additif : les facteurs secondaires n’ont qu’une faible valeur prédictive en l’absence de facteurs primaires, et les tertiaires n’en ont qu’en présence des deux autres.
• Deux signes sont donnés comme de très haut risque, et ils ne se déduisent d’aucune échelle : l’accalmie suspecte et le comportement de départ.

L’isolement change donc de rang selon le texte consulté. Le document ne signale nulle part cette différence, et rien dans les deux textes ne dit lequel prévaut. Déduction PEB, donnée comme telle : devant une personne isolée qui n’a pas de scénario précis, les deux textes ne conduisent pas au même degré. Ni l’un ni l’autre ne pose toutefois ses listes comme des grilles exclusives, et le texte long range le repli sur soi et l’isolement relationnel parmi les éléments du niveau de souffrance.

Aucun arbre décisionnel, aucun algorithme, aucune fiche de synthèse n’accompagne ce référentiel. Le jury recommande au contraire d’établir des instruments d’aide à la décision spécifiquement destinés aux généralistes, après avoir constaté que ceux-ci ne disposent pas de guides de décision validés. Le référentiel recommande donc de construire l’outil qu’il ne fournit pas.

PEB l’a construit. L’arbre décisionnel du repérage et de l’évaluation en milieu sanitaire, trente-trois nœuds, reprend les enchaînements que ce texte formule et signale en pointillés les quatre qu’il ne formule pas. Voir l’arbre décisionnel de la crise suicidaire

• Aucune durée de suivi n’est fixée au-delà de la première année. Le jury recommande une attention soutenue durant l’année qui suit le début de la crise, dans le seul paragraphe consacré aux sujets sans facteur de risque primaire, et demande que le premier rendez-vous soit obtenu rapidement, mais il ne fixe ni rythme ni terme au-delà. Il dit en revanche par qui : une personne déjà engagée dans la prise en charge, ou connue du patient, le médecin traitant par exemple.
• Aucun degré de consensus n’est rapporté. Ni vote, ni unanimité, ni majorité, ni désaccord persistant ne figurent dans les deux textes, alors que la méthode de l’agence demande au président du jury de vérifier que la position retenue indique le degré de consensus atteint, et qu’un désaccord persistant soit signalé dans le texte.
• Aucune conduite n’est attachée au degré d’urgence faible ou moyen. Seul le degré élevé emporte une conduite, l’hospitalisation. Les deux autres renvoient à une appréciation au cas par cas.
• Les deux textes ne couvrent pas le même périmètre. Le texte long traite l’alcool, l’armée, la prison et les addictions dans des sections dédiées. Le texte court ne les traite pas et renvoie deux fois le lecteur au texte long, une fois pour l’alcoolisme, l’armée et les prisons, une fois pour les addictions.

Méthode de cotation : les vingt-trois items d’AGREE II ont été cotés sur l’échelle 1 à 7, chacun adossé à un passage lu dans le corpus déclaré ci-dessus. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, somme obtenue moins somme minimale, divisée par somme maximale moins somme minimale, multipliée par cent. Déviations déclarées : évaluateur unique, là où l’instrument en prévoit deux à quatre. Aucun domaine n’est laissé sans score. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent au-dessus de 85 %, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.

Le mot grade apparaît quatre fois dans les deux textes, toujours sous la forme grade A, jamais sous la forme grade B ou grade C. Une mention porte sur des corrélations épidémiologiques, une sur des études d’événements de vie, et deux sur la seule recommandation gradée du document, énoncée dans le texte long puis reprise en termes presque identiques dans le texte court.

Le barème de l’agence publié en janvier 2000 réserve le grade A à une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve, essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyses d’essais randomisés, analyses de décision bien menées, et précise qu’en l’absence de précision une recommandation ne correspond qu’à un accord professionnel. La conférence ne dit jamais quel barème elle applique. Elle écrit en introduction que ses niveaux de preuve atteignent rarement le plus haut, parce que les études portent sur des populations ciblées sans groupe témoin ou relèvent du sondage descriptif.

Le même barème pose une distinction que la conférence n’exploite pas : la gradation ne présume pas de la force de la recommandation, et une recommandation de grade C ou fondée sur un accord professionnel peut être forte. Un texte qui s’en serait servi aurait pu recommander fermement le recours à la psychiatrie sans lui apposer l’étiquette de la preuve établie.

Appréciation PEB, écrite dans aucun texte officiel. Le point le plus lourd de ce référentiel n’est pas qu’il recommande le recours au psychiatre, ce qui se défend sans peine, mais qu’il place sous l’étiquette de la preuve établie une recommandation à l’appui de laquelle il ne cite aucun travail, dans un document qui explique par ailleurs ne pas disposer de cette preuve. Le lecteur pressé retiendra le A. C’est l’inverse de la faute habituelle : ici, une recommandation forte n’est pas affaiblie par une preuve faible, c’est une preuve absente qui se voit prêter la couleur de la certitude.

Le référentiel n’a pas bougé, mais il n’est pas oublié. Le rapport de la HAS de juillet 2022 sur les suicides et tentatives de suicide de patients cite la conférence de 2000 dans sa bibliographie, sous sa référence 15, avec l’adresse de la notice officielle, et l’appelle quatre fois dans son texte. Vingt-deux ans après, l’institution s’y adosse encore.

Le rapport appelle cette référence quatre fois. Deux de ces appels méritent l’attention du lecteur qui irait vérifier.

Ce que cet écart ne signifie pas. Il ne dit pas que le rapport de 2022 a tort sur le fond. La progression en quatre étapes et l’outil qui l’accompagne appartiennent à la suicidologie de langue française et prolongent le vocabulaire d’urgence et de dangerosité que la conférence a installé. Ce qu’il signifie, en revanche, c’est qu’un lecteur qui remonte à la référence 15 pour retrouver ces deux éléments ne les y trouvera pas. C’est aussi la meilleure illustration de ce que coûte l’absence d’actualisation : le référentiel de 2000 sert encore de point d’appui à des contenus qui lui sont postérieurs et qu’il ne contient pas.

Les deux autres documents postérieurs présents dans les pièces de contexte ne citent pas la conférence. L’annexe 3 du rapport d’élaboration sur le trouble bipolaire, de 2015, reproduit une page ministérielle d’orientation devant une crise suicidaire. Le flash sécurité patient d’avril 2022 rappelle que poser la question des idées suicidaires ne les fait pas apparaître, et renvoie au numéro national de prévention du suicide. Aucun des deux n’est une recommandation de bonne pratique, et aucun n’a été soumis à la grille AGREE II dans cette fiche.

Conférence de consensus La crise suicidaire, reconnaître et prendre en charge, 19 et 20 octobre 2000, Amphithéâtre Charcot, hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris. Organisée par la Fédération Française de Psychiatrie avec le soutien de la Direction Générale de la Santé, selon les règles méthodologiques de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, qui l’a publiée. Le texte est aujourd’hui accessible sur le site de la Haute Autorité de santé, adresse que reprend d’ailleurs la bibliographie du rapport de la HAS de juillet 2022. Deux documents analysés, le texte des recommandations en version longue et le texte court. Deux guides méthodologiques de l’agence également analysés, la base méthodologique des conférences de consensus de 1999 et le guide d’analyse de la littérature et de gradation des recommandations de janvier 2000.

Lien officiel : has-sante.fr, notice de la publication · Version décrite : les deux textes de 2000, date de validation du 22 novembre 2000 · Analyse arrêtée au 3 septembre 2026.

Ce qui n’a pas pu être vérifié. Les textes des experts ne figurent pas parmi les documents mis à disposition avec la recommandation. La notice du catalogue de John Libbey Eurotext, consultée le 3 septembre 2026, les donne publiés dans un ouvrage de 448 pages dont elle reproduit le sommaire de la conférence. Leur contenu n’a pas été analysé ici, ce qui interdit de remonter des constatations du jury aux travaux qui les portent. Les documents de synthèse du groupe bibliographique ne sont pas publiés non plus, et la stratégie documentaire n’est donc connue par aucune pièce. Aucune déclaration d’intérêts n’existe pour les personnes nommées. L’objet de la mise à jour du 19 juillet 2006 portée par la notice officielle n’est documenté nulle part.