Publié le 25 septembre 2026
Pramipexole en augmentation dans la dépression résistante : ce que montre l’évaluation économique de l’essai PAX-D
L’essentiel
L’essai PAX-D a randomisé 150 adultes atteints de dépression résistante, dans neuf sites du système de santé britannique, pour recevoir du pramipexole ou un placebo en augmentation de leur traitement. Cette évaluation économique, conduite au sein de l’essai, porte sur 124 patients (61 sous pramipexole, 63 sous placebo) disposant de données complètes au départ et à 12 semaines. Du point de vue du système de santé et des services sociaux, le coût par année de vie ajustée sur la qualité (QALY) gagnée est de 5 069 livres à 12 semaines et de 9 007 livres à 48 semaines, avec une probabilité supérieure à 90 % d’être coût-efficace au seuil de 20 000 livres. Les intervalles de confiance des rapports sont larges (de -3 642 à 35 608 livres à 12 semaines, de 2 219 à 27 258 livres à 48 semaines). Le résultat à 48 semaines dépend du traitement des données manquantes : dans l’analyse limitée aux cas complets (n=56), le coût par QALY monte à 20 840 livres, la probabilité tombe à 54 % et l’intervalle de confiance du gain de QALY inclut zéro. Le pramipexole n’a pas d’autorisation dans la dépression : cette analyse décrit une efficience dans un système donné, pas une option de prescription.
Le contexte
Après plusieurs échecs d’antidépresseurs, plusieurs options existent (changement ou association d’antidépresseurs, augmentation, kétamine, eskétamine, neurostimulation), mais les données sur leur rapport coût-efficacité sont limitées selon les auteurs. Le pramipexole, qui renforce l’activité dopaminergique, a été testé dans l’essai PAX-D contre placebo ; les résultats cliniques à 12 semaines ont été publiés séparément (Browning et al., 2025), avec des effets indésirables (nausées, céphalées, troubles du sommeil). Aucune évaluation coût-efficacité du pramipexole dans la dépression résistante n’avait été identifiée par les auteurs, dont la recherche bibliographique s’arrête en juillet 2025. La question économique est distincte de la question d’efficacité : un traitement peut être efficace et trop cher, ou peu coûteux pour un gain modeste.
Une évaluation économique conduite dans un essai randomisé bénéficie de la randomisation, mais elle reste dépendante de la taille de l’essai, des tarifs du système de santé où il a eu lieu et des données manquantes.
L’étude en un coup d’œil
| Élément | |
|---|---|
| Population | |
| Adultes de 18 ans ou plus, épisode dépressif majeur (critères du DSM-5), QIDS-SR16 supérieur à 10, sous antidépresseur, avec échec d’au moins deux traitements antidépresseurs adéquats ; neuf sites du système de santé britannique ; recrutement de janvier 2021 à mai 2024 | |
| Intervention | |
| Pramipexole en augmentation de l’antidépresseur en cours, débuté à 0,25 mg puis titré tous les 3 jours jusqu’à 2,5 mg en 4 semaines (forme à libération immédiate, en une prise le soir), avec réduction de dose possible en cas d’effets indésirables | |
| Comparateur | |
| Placebo identique en augmentation | |
| Critères de jugement | |
| Critère principal : rapport coût-efficacité différentiel (coût par QALY, EQ-5D-5L) ; critères secondaires : années de pleine capabilité (ICECAP-A) et années de vie pondérées par la capabilité (OxCAP-MH) ; perspectives du système de santé et des services sociaux, puis sociétale ; horizons de 12 et de 48 semaines ; seuils de 20 000 à 30 000 livres par QALY | |
| Design | |
| Évaluation coût-efficacité conduite au sein d’un essai randomisé en double insu (répartition 1:1) ; 124 patients analysés sur 150 randomisés (analyse en intention de traiter sur les patients disposant de données complètes à 12 semaines) ; coûts de 2022/2023 en livres sterling | |
Le contrôle de qualité
| Élément | Jugement |
|---|---|
| Cadre méthodologique | Normes respectées |
| ConstatCadre de référence du NICE (manuel d’évaluation des technologies de santé) ; liste de contrôle CHEERS 2022 fournie dans le matériel supplémentaire. | |
| Données manquantes | Réserves |
| ConstatImputation multiple par équations chaînées (25 imputations) ; les données manquantes atteignent 22 % (matériel supplémentaire), de profil comparable entre les bras. L’hypothèse de données manquantes au hasard n’est pas vérifiable, selon les auteurs. L’arrêt du traitement de l’étude diffère entre les bras (20 % sous pramipexole contre 5 % sous placebo), alors que les auteurs jugent les sorties d’étude comparables. | |
| Incertitude | Explorée |
| ConstatBootstrap, courbes d’acceptabilité, analyses de sensibilité multiples. | |
| Comparateur | Placebo seul |
| ConstatAucune comparaison avec une autre stratégie d’augmentation. | |
| Transposabilité | Limitée |
| ConstatTarifs et seuils propres au système de santé britannique. | |
| Liens d’intérêts | À lire |
| ConstatFinancement : National Institute for Health and Care Research, programme Efficacy and Mechanism Evaluation, sans rôle dans la conception, le recueil, l’analyse, l’interprétation ni la rédaction. Des liens d’intérêts avec l’industrie (notamment Compass Pathways, Otsuka, Janssen, Alto Neuroscience, Boehringer) sont déclarés par plusieurs co-auteurs. | |
Les résultats
| Élément | Valeur |
|---|---|
| 12 semaines, système de santé | 5 069 £ par QALY |
| ConstatΔQALY 0,012 (de 0,003 à 0,021) ; intervalle de confiance du rapport de -3 642 à 35 608 £ ; probabilité d’être coût-efficace supérieure à 90 % à 20 000 £. | |
| 48 semaines, système de santé | 9 007 £ par QALY |
| ConstatΔQALY 0,090 (de 0,036 à 0,144) ; intervalle de confiance du rapport de 2 219 à 27 258 £ ; probabilité supérieure à 90 % à 20 000 £. | |
| 48 semaines, perspective sociétale | Dominant en moyenne |
| ConstatCoûts inférieurs de 255 £ en moyenne dans le bras pramipexole (intervalle de -1 621 à 1 111 £), avec une imprécision majeure ; les auteurs recommandent la prudence. | |
| 48 semaines, cas complets (n=56) | 20 840 £ par QALY |
| ConstatΔQALY 0,038 (de -0,050 à 0,126) ; intervalle de confiance du rapport de -166 588 à 207 354 £ ; probabilité d’être coût-efficace ramenée à 54 % à 20 000 £. | |
| 48 semaines, per protocole (n=103) | 9 065 £ par QALY |
| ConstatΔQALY 0,092 (de 0,033 à 0,151) ; probabilité d’être coût-efficace de 88 % à 20 000 £ (matériel supplémentaire). | |
Lecture critique
| Élément | Jugement |
|---|---|
| Méthodologie économique | Solide |
| ConstatÉvaluation dans un essai en double insu, cadre NICE, imputation multiple, bootstrap, courbes d’acceptabilité, mesures de qualité de vie et de capabilité (ICECAP-A, OxCAP-MH). Le plan d’analyse économique a été publié avec le protocole de l’essai. | |
| Signal d’efficience | Présent |
| ConstatEstimations ponctuelles du coût par QALY sous le seuil de 20 000 £ dans l’analyse principale, avec des intervalles de confiance qui dépassent ce seuil (jusqu’à 35 608 £ à 12 semaines, 27 258 £ à 48 semaines). | |
| Fragilité à 48 semaines | À nuancer |
| ConstatCas complets instables (intervalle du gain de QALY incluant zéro), hypothèse de données manquantes au hasard invérifiable, arrêts de traitement différentiels, un seul participant à l’origine de 69 % des coûts d’hospitalisation non psychiatrique du bras pramipexole. | |
| Transposition | Réserve majeure |
| ConstatMolécule sans autorisation dans la dépression (non vérifiable avec les sources) ; tarifs et seuils britanniques ; comparateur placebo uniquement. | |
Niveau de preuve
Il s’agit d’une évaluation économique conduite dans un essai randomisé ; le niveau de preuve de 2 dans la hiérarchie de l’Oxford CEBM est une appréciation éditoriale, absente de la publication. La confiance est bonne dans la conduite méthodologique et dans l’ordre de grandeur de l’efficience au sein du système de santé britannique, sur la période de l’essai.
Elle est faible pour tout ce qui dépasse ce cadre : la généralisation à un autre système de soins, la durée au-delà de 48 semaines, et le résultat à 48 semaines lui-même, qui dépend du traitement des données manquantes.
Le test du confrère
Ce que dirait un confrère expérimenté à qui l’on présente cette étude en deux minutes, entre deux consultations.
« Une évaluation économique sérieuse, avec un vrai signal d’efficience dans le système de santé britannique. Mais c’est une molécule sans autorisation dans la dépression et des coûts que je ne peux pas transposer : un signal, pas une consigne de prescription. »
Traduction pour la pratique : on retient la méthode et l’ordre de grandeur, on n’en déduit ni prescription ni remboursement.
Ce que vous pouvez en faire
- Ce que vous pouvez comprendre : un coût par QALY sous le seuil dit qu’un traitement est efficient dans un système donné, à un tarif donné, pas qu’il est recommandé.
- Ce que vous pouvez répondre à un patient : le pramipexole a été étudié en augmentation dans la dépression résistante, l’évaluation économique est favorable au Royaume-Uni, mais il n’a pas d’autorisation dans cette indication.
- Ce que vous pouvez enseigner : lire un coût par QALY avec son intervalle, son seuil, son horizon et la robustesse de l’analyse en cas complets.
- Cadre d’exercice en France : le pramipexole n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans la dépression et n’y est pas remboursé. Autorisation, commercialisation et prise en charge sont trois plans distincts, et l’absence de remboursement ne dit rien de l’efficacité du traitement. Le même raisonnement s’applique ailleurs : l’efficience d’un traitement dans un pays ne vaut pas autorisation ni prise en charge dans un autre.
- Ce que vous pouvez surveiller : les essais comparant directement le pramipexole à d’autres stratégies d’augmentation, que les auteurs appellent de leurs vœux, et toute réplication dans un autre système de santé.
Questions fréquentes
Le pramipexole est-il coût-efficace dans la dépression résistante ?
Dans le système de santé britannique, oui dans l’analyse principale : 5 069 £ par QALY à 12 semaines et 9 007 £ à 48 semaines, sous les seuils habituels. À 48 semaines, l’analyse en cas complets est moins favorable (20 840 £, probabilité de 54 %, intervalles très larges). Les auteurs concluent que le pramipexole est coût-efficace, dans ce système de santé.
Qu’est-ce qu’un QALY ?
C’est une année de vie ajustée sur la qualité : une année en pleine santé compte pour 1, une année avec un état de santé altéré compte pour moins. Le coût par QALY sert à comparer des traitements très différents.
Ce résultat peut-il s’appliquer en France ?
Pas directement. Les tarifs et les seuils sont britanniques, et le pramipexole n’a pas d’autorisation dans la dépression en France.
Pourquoi le résultat à 48 semaines est-il jugé fragile ?
Parce que 22 % des données sont manquantes (dont une part liée au suivi plus court des participants recrutés après septembre 2023), que l’arrêt du traitement diffère entre les bras (20 % contre 5 %) et que l’analyse restreinte aux cas complets (n=56) change le résultat. Les auteurs jugent toutefois que les analyses de sensibilité aboutissent à des conclusions similaires.
L’absence de remboursement signifie-t-elle que le traitement est inefficace ?
Non. Autorisation, commercialisation et remboursement répondent à des questions différentes, et une décision de prise en charge ne dit pas qu’un traitement est inefficace.
Bibliographie commentée
Étude source. Łaszewska A, Helter T, Baldwin A, Cleare AJ, Cowen PJ, Evans J, Huys QJM, Kurkar M, Lewis AC, Nixon N, Rastogi A, Watson S, Geddes JR, Browning M, Simon J. Cost-effectiveness of pramipexole augmentation for acute phase and maintenance therapy of treatment-resistant depression compared to placebo augmentation: economic evaluation of the PAX-D randomised controlled trial. The Lancet Regional Health - Europe. 2026;61:101533 (publié en ligne le 17 novembre 2025). https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2025.101533. PMID : 41333541.
Financement. National Institute for Health and Care Research (NIHR), programme Efficacy and Mechanism Evaluation (16/127/17) ; soutiens complémentaires du NIHR Oxford Health Biomedical Research Centre, de l’Office for Life Sciences et du NIHR Mental Health Translational Research Collaboration. Le financeur n’a eu aucun rôle dans la conception, le recueil, l’analyse, l’interprétation ni la rédaction.
Liens d’intérêts, tels que déclarés. AJC : subventions (ADM Protexin, Beckley Psytech), honoraires de conseil (Compass Pathways, Otsuka, Janssen), rémunérations de présentations (Compass Pathways, Otsuka, Viatris, Medscape), président de l’International Society for Affective Disorders. PJC : subventions du NIHR (programme EME). QJMH : soutiens du NIHR UCLH Biomedical Research Centre et du programme EME, subventions (Wellcome Trust, NIHR, Carigest SA, Koa Health), honoraires de conseil et options (Aya Technologies, Alto Neuroscience). ACL : salaire financé par le programme EME du NIHR. NN : subventions (Wellcome Trust, NIHR, BlueSkeye AI), honoraires de conseil (NICE Scientific), participation à des réunions financée par Compass Pathways. MB : subventions (NIHR et autres, Wellcome Trust, Medical Research Council), honoraires de conseil (Engrail Therapeutics, Jansen Research, Boehringer, CHDR, P1vital, Alto Neuroscience, Empyrean Therapeutics), ancien salarié de P1vital. JS : soutien du NIHR, subventions (WWTF, Commission européenne, NIHR, FWF), paiements ou honoraires de l’European Brain Council. Les autres auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Matériel supplémentaire. Le fichier supplémentaire (tableaux et figures d’annexe) a été fourni. Les tableaux ont été consultés après conversion en texte ; le contenu des tableaux 3 et 4 de l’annexe n’a pas été converti et les figures (images) n’ont pas été consultées. Aucune donnée qui n’y figure que là n’est reprise ici, hors tableaux 9 à 11 lus en texte (analyses de sensibilité : cas complets, per protocole).
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