TDAH de l’enfant et de l’adolescent selon la HAS : l’arbre décisionnel, du diagnostic aux interventions
Deux parcours qui se suivent, tirés d’un seul document : la recommandation de la Haute Autorité de santé validée le 18 juillet 2024. Le premier mène au diagnostic, le second aux interventions, et il commence là où le premier finit. Chaque nœud porte la phrase de la source qui décide, ce que la source ne dit pas, et le niveau de preuve réellement attaché à l’énoncé. Un bouton fait passer de ce qui est recommandé à ce sur quoi cela repose. L’arbre devient alors presque entièrement gris, et c’est précisément le message.
Cet arbre se lit du bas vers le haut. L’entrée du parcours est tout en bas, les issues et la conduite à tenir sont en haut, et les numéros d’étape montent avec vous.
La couleur, le verbe employé
- Recommandé. Le texte dit « il est recommandé », la formule que la HAS emploie soixante-quatre fois.
- À considérer. Le texte emploie une formule plus faible que « il est recommandé » : « il peut être utile de », « en cas de », une possibilité et non une consigne.
- Trois refus, trois badges. Déconseillé quand le refus est motivé par un risque, faute de preuves quand il l’est par l’absence d’évaluation, pas en routine quand le texte assortit son refus d’une exception.
- Situation. Un moment du parcours, pas une recommandation.
La forme, la nature du geste
- Molécule ou forme galénique.
- Intervention psychologique ou éducative.
- Bilan ou évaluation.
- Délai ou surveillance dans le temps.
- Losange. Situation clinique ou bifurcation.
Dans l’arbre, l’icône prend la couleur de son nœud. La nature du geste ne commande jamais la couleur.
Le trait, ce que la source ne dit pas
- Pointillés. Étape déduite, qu’aucune recommandation ne formule. Nous la traçons ainsi plutôt que de faire semblant. Il y en a deux sur cet arbre.
- Tronc. La chronologie, de l’entrée du parcours vers le haut.
- Ramilles. Elles montent vers la canopée, qui vaut à toutes les étapes et ne dépend d’aucune.
- Pointillé fin. Une seconde entrée dans un nœud, quand la source ouvre un raccourci.
- Le numéro d’étape, en pastille au coin de chaque carte. Il donne le rang dans le parcours. Une carte de même rang sur une autre branche se distingue par bis, ter, quater.
- Halo bleu pâle. Au survol ou au clic d’une carte, les étapes qui peuvent suivre s’allument en bleu pâle, et le chemin déjà parcouru jusqu’à l’entrée s’allume en ambre.
Votre parcours
- Cliquez sur une carte de l’arbre : le chemin qui y mène depuis l’entrée s’inscrit ici.
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L’arbre en toutes lettres
Ce qui suit n’est pas une reprise du dessin, c’est sa source. Chaque nœud est écrit une seule fois, ici, avec ses coordonnées, son parent, sa couleur et son badge portés en attributs. Le script lit ce texte pour tracer l’arbre ; il ne le fabrique pas. Il n’existe donc aucun second exemplaire susceptible de diverger.
Parcours 1, la démarche diagnostique
Enfant ou adolescent adressé pour suspicion de TDAH
Niveau 2 de la filière de soin
Entrée du parcours.
Ensuite : étape 2, Aucune limite d’âge inférieure.
La phrase qui décide
La filière de soin pour les enfants atteints de trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est structurée en trois niveaux principaux, adaptés selon la gravité du trouble. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Annexe 7, page 64. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Aucun délai n’est fixé entre le repérage au niveau 1 et la consultation de niveau 2. Le nombre d’équipes de niveau 2 n’est pas connu. La recommandation constate au contraire, dans son préambule, que le manque de professionnels formés entraîne un retard d’accès aux soins, donc un retard de diagnostic. Elle décrit une filière dont elle dit elle-même qu’elle ne fonctionne pas.
Ce que vaut la preuve
Aucun énoncé décrivant la filière ne porte de grade. C’est une organisation de l’offre de soins, pas un résultat d’étude.
Aucune limite d’âge inférieure
Prudence renforcée avant 5 ans
Vient après l’étape 1, Enfant ou adolescent adressé pour suspicion de TDAH.
Ensuite : étape 3, Entretien clinique avec l’enfant et ses parents ; étape 3 bis, Avant 5 ans, orienter vers une équipe de niveau 2.
La phrase qui décide
Il n’y a pas de limite d’âge inférieure établie pour poser le diagnostic de TDAH. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.1, page 12. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source ne place pas cette question avant l’entretien clinique. PEB la met à l’entrée du parcours parce qu’elle conditionne la prudence de tout ce qui suit, et trace donc l’étape en pointillés. Sur le fond, la réserve avant 5 ans repose sur trois éléments cumulés, une intensité, une persistance et un retentissement disproportionnés par rapport à la classe d’âge de référence. Aucun de ces trois n’est défini par un seuil, une échelle ou une durée.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. La position de l’étape dans l’arbre est une déduction PEB, signalée par le trait.
Entretien clinique avec l’enfant et ses parents
Et un entretien avec l’enfant seul, surtout à l’adolescence
Vient après l’étape 2, Aucune limite d’âge inférieure.
Ensuite : étape 4, Observation et examen clinique de l’enfant ; étape 4 bis, Outils d’évaluation, échelles et entretiens.
La phrase qui décide
Il est recommandé que cet entretien ait lieu avec les parents (de préférence les deux parents) de l’enfant. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.1.2, page 14. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Le nombre de consultations n’est pas fixé, la source écrit seulement qu’il est le plus souvent nécessaire d’en consacrer plusieurs à l’évaluation. Aucune durée n’est indiquée. Rien n’est dit non plus de la conduite à tenir quand les deux parents sont en désaccord sur le principe même de l’évaluation, alors que le chapitre 4 traite ce cas pour le traitement.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Observation et examen clinique de l’enfant
Examen morphologique, orientation selon les points d’appel
Vient après l’étape 3, Entretien clinique avec l’enfant et ses parents.
Ensuite : étape 5, Recueil auprès des intervenants de l’enfant.
La phrase qui décide
Il est recommandé que l’examen clinique explore la symptomatologie présentée par l’enfant, recherche d’autres Troubles du Neurodéveloppement (TND), recherche des comorbidités somatiques et psychiatriques, et permette l’élimination d’un éventuel diagnostic différentiel. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.2, page 14. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
L’examen morphologique demandé, poids, taille, indice de masse corporelle, courbe de croissance, périmètre crânien, n’est assorti d’aucun seuil d’alerte. La source ne dit pas ce qui, dans ces mesures, doit faire suspecter autre chose qu’un TDAH.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Recueil auprès des intervenants de l’enfant
École, rééducateurs, travailleurs sociaux
Vient après l’étape 4, Observation et examen clinique de l’enfant.
Ensuite : étape 6, Éliminer un différentiel, identifier les comorbidités.
La phrase qui décide
Il est recommandé, en accord avec les parents et l’enfant, de recueillir auprès des différents professionnels intervenant dans la vie de l’enfant des informations sur le plan des apprentissages, des attitudes et du comportement. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.3, page 14. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source ne dit pas si le diagnostic peut être posé sans ce recueil, ni quoi faire quand l’école ne répond pas. Elle ne rend obligatoire aucun support et se contente d’exemples, cahiers, bulletins, questionnaires remis à l’entourage.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Éliminer un différentiel, identifier les comorbidités
L’étape que la source décrit comme la plus difficile
Vient après l’étape 5, Recueil auprès des intervenants de l’enfant.
Ensuite : étape 7, Les critères CIM-11 ou DSM-5-TR sont-ils réunis ? ; étape 7 bis, Aucun examen complémentaire, aucun biomarqueur ; étape 7 ter, Bilan neuropsychologique, pas nécessaire au diagnostic ; étape 7 quater, Bilans paramédicaux ciblés.
La phrase qui décide
Il est donc recommandé de conduire une évaluation diagnostique complète […] et ne pas hésiter à réévaluer cliniquement en cas d’incertitude sur le diagnostic positif ou les diagnostics différentiels. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.5, page 18. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Le tableau des diagnostics différentiels et des comorbidités est long et sans hiérarchie. La source ne dit pas lesquels chercher systématiquement et lesquels seulement sur point d’appel. Elle ajoute qu’il faut réévaluer les diagnostics différentiels une fois les symptômes de TDAH améliorés, sans dire à quel terme ni sur quel critère.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. La source reconnaît elle-même la difficulté : la plupart des troubles comorbides peuvent aussi être des diagnostics différentiels, ce qu’elle qualifie de complexité ajoutée à la démarche.
Les critères CIM-11 ou DSM-5-TR sont-ils réunis ?
Avec le retentissement fonctionnel
Vient après l’étape 6, Éliminer un différentiel, identifier les comorbidités.
Ensuite : étape 8, Diagnostic posé, compte rendu remis ; étape 8 bis, Critères non réunis, traiter le trouble identifié.
La phrase qui décide
Il est recommandé de poser le diagnostic conformément aux critères diagnostiques cliniques définis dans la CIM-11 ou le DSM-5-TR (similaire à la CIM-11 sur ce point). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.3, page 12. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source laisse le choix entre deux classifications sans dire laquelle privilégier, en affirmant qu’elles sont similaires sur ce point, affirmation qu’elle ne documente pas. Elle abandonne la CFTMEA, retenue par le texte de 2014, sans expliquer ce changement.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. Le changement de classification par rapport à 2014 est l’un des écarts mesurables entre les deux textes français.
Diagnostic posé, compte rendu remis
Le parcours se poursuit sur l’onglet Interventions
Vient après l’étape 7, Les critères CIM-11 ou DSM-5-TR sont-ils réunis ?
La phrase qui décide
Il est recommandé que le praticien remette aux « parents », et aux professionnels impliqués dans le parcours de soin de l’enfant (après accord des parents), un compte rendu de l’évaluation diagnostique. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.1.2, page 14. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Aucun modèle de compte rendu n’est fourni, alors que la recommandation publie par ailleurs une fiche de trame d’entretien diagnostique et une fiche de suivi du méthylphénidate. La source ne dit pas non plus ce qui est transmis à l’école, ni sous quelle forme.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Avant 5 ans, orienter vers une équipe de niveau 2
Avis en réunion de concertation pluridisciplinaire
Vient après l’étape 2, Aucune limite d’âge inférieure.
La phrase qui décide
il est recommandé d’orienter l’enfant vers une équipe spécialisée du TDAH de niveau 2 (ou de deuxième ligne) pour un avis dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.6, page 23. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
L’orientation est conditionnée à un retentissement qui nécessiterait une intervention précoce, sans critère pour l’apprécier. La source ne dit pas quoi faire si aucune équipe de niveau 2 n’est accessible, difficulté qu’elle décrit pourtant elle-même. Elle rappelle en revanche qu’un enfant chez qui l’on suspecte un trouble du neurodéveloppement peut être orienté vers une plateforme de coordination et d’orientation avant tout diagnostic, de 0 à 12 ans.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Outils d’évaluation, échelles et entretiens
En complément de l’entretien, jamais à sa place
Vient après l’étape 3, Entretien clinique avec l’enfant et ses parents.
La phrase qui décide
Il peut être utile de s’appuyer sur des outils d’évaluation pour établir le diagnostic de TDAH, rechercher des comorbidités et éliminer un diagnostic différentiel puis de suivre l’évolution du trouble. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.8, page 24. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Aucun outil n’est recommandé nommément, et l’inventaire que la source dresse est celui d’un manque. Les algorithmes de cotation des échelles de Conners sont écartés faute de validation en langue française. Les échelles de Brown sont validées mais leur cotation est payante. La BRIEF est validée. Le DIVA enfant est traduit mais non validé. Et l’encadré Perspectives du même chapitre demande la conception et l’étalonnage en France d’une échelle gratuite et validée. Autrement dit, l’outil que la démarche suppose n’existe pas encore.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. Cette absence est signalée par le groupe de travail lui-même, sous l’intitulé Perspectives.
Aucun examen complémentaire, aucun biomarqueur
Le diagnostic est clinique
Vient après l’étape 6, Éliminer un différentiel, identifier les comorbidités.
La phrase qui décide
Le diagnostic de TDAH est clinique, il n’existe pas, en l’état des connaissances actuelles, d’examen complémentaire ou de biomarqueur permettant de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de TDAH. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4, page 13. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
C’est un constat d’état des connaissances, pas une recommandation : la source n’interdit rien et n’assortit cette phrase d’aucune référence. Elle ne dit pas non plus comment répondre à une famille qui réclame un examen, ni quoi faire d’un bilan déjà réalisé ailleurs. Ce nœud porte donc le badge Constat et non un badge de refus.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué, et par nature non gradable : une affirmation d’inexistence n’est pas une recommandation d’action.
Bilan neuropsychologique, pas nécessaire au diagnostic
Recommandé si comorbidités, suspicion de TDI ou symptômes sévères
Vient après l’étape 6, Éliminer un différentiel, identifier les comorbidités.
La phrase qui décide
Pour poser le diagnostic de TDAH, le bilan neuropsychologique n’est pas un examen nécessaire. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.7, page 23. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Les trois situations qui rendent le bilan recommandé, plusieurs troubles associés, suspicion de trouble du développement intellectuel, symptômes sévères, ne sont définies par aucun seuil. La source ajoute qu’un résultat dans la norme n’élimine pas le diagnostic, sans dire ce que le bilan change alors à la conduite à tenir. Les tests attentionnels et exécutifs cités, TEA-CH, NEPSY-2, TAP, KiTAP, d2-R, le sont sur une liste explicitement non exhaustive.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Bilans paramédicaux ciblés
Sans retarder le diagnostic ni les interventions
Vient après l’étape 6, Éliminer un différentiel, identifier les comorbidités.
La phrase qui décide
Des bilans paramédicaux ciblés (par exemple, orthophonique, ergothérapique ou psychomoteur) sont recommandés en fonction des points d’appel clinique et des difficultés observées. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.7, page 24. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source ne dit pas ce qui constitue un point d’appel, ni lesquels prioriser. Elle précise en revanche, et c’est utile compte tenu des délais, que le diagnostic et la mise en place des interventions peuvent se faire sans attendre ces bilans.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Critères non réunis, traiter le trouble identifié
La seule sortie négative du parcours
Vient après l’étape 7, Les critères CIM-11 ou DSM-5-TR sont-ils réunis ?
La phrase qui décide
soit un diagnostic différentiel du TDAH et nécessiter alors une intervention thérapeutique spécifique au diagnostic identifié Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 2.4.5, page 18. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
C’est la seule sortie négative de l’arbre, et la source ne l’accompagne d’aucune conduite. Elle renvoie à la prise en charge du trouble identifié sans dire qui la coordonne, et sans dire s’il faut réévaluer le TDAH plus tard, alors qu’elle recommande par ailleurs de réévaluer les différentiels une fois les symptômes améliorés.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Ce qui vaut à toutes les étapes du diagnostic
Qui pose le diagnostic
Tout médecin formé au TDAH peut poser le diagnostic
Résumé PEB de la recommandation
Le groupe de travail appelle médecin « spécialisé » du TDAH celui qui a validé une formation reconnue par son Collège national professionnel, et par extension les psychiatres de l’enfant et de l’adolescent, les psychiatres d’adultes, les pédiatres, les neuropédiatres et les neurologues, dont le cursus couvre le trouble. Une actualisation régulière des connaissances est demandée.
Où c’est écrit
Chapitre 2.2, page 12. Ouvrir la source
La filière à trois niveaux
Repérage, diagnostic, expertise
Résumé PEB de la recommandation
Niveau 1, le repérage, par les médecins de premier recours, généralistes, pédiatres et médecins scolaires, sur la base du texte de 2014. Niveau 2, le diagnostic, les interventions et l’accompagnement, en CMPP, CMP, CAMSP ou auprès de médecins spécialisés. Niveau 3, l’expertise complémentaire, en centre expert de CHU. Cet arbre décrit le niveau 2.
Où c’est écrit
Annexe 7, page 64. Ouvrir la source
Pas de diagnostic à distance
Le diagnostic ne peut reposer sur des consultations exclusivement à distance
Résumé PEB de la recommandation
Hors cas exceptionnel, au moins une consultation en présentiel est nécessaire, notamment pour l’examen clinique. En cas de difficulté d’accès à un médecin formé, la source propose la téléconsultation assistée, avec un professionnel de santé ou un psychologue présent auprès de l’enfant, et souhaite son développement dans les zones de démographie médicale en tension.
Où c’est écrit
Chapitre 6.2.1, page 50. Ouvrir la source
Plusieurs consultations
L’évaluation ne tient pas dans une séance
Résumé PEB de la recommandation
Il est le plus souvent nécessaire de consacrer plusieurs consultations à l’évaluation diagnostique, et de croiser plusieurs sources d’information, familiales, scolaires et extrascolaires. La source ne fixe ni nombre, ni durée, ni intervalle.
Où c’est écrit
Chapitre 2.4.1.2, page 13. Ouvrir la source
Un compte rendu écrit
Remis aux parents, et aux professionnels après leur accord
Résumé PEB de la recommandation
Le compte rendu de l’évaluation diagnostique inclut les éléments sur lesquels se fonde le diagnostic. Il sert à guider les interventions et à suivre l’évolution du trouble. Aucun modèle n’est publié, alors que la recommandation publie par ailleurs deux fiches outils.
Où c’est écrit
Chapitre 2.4.1.2, page 14. Ouvrir la source
L’échelle qui manque
Le groupe de travail réclame un outil qui n’existe pas
Résumé PEB de la recommandation
Aucune échelle clinique d’accès gratuit et validée en population française ne couvre les dimensions symptomatiques du TDAH et ses facteurs associés ou différentiels, anxiété, dépression, opposition, troubles des conduites, communication sociale. Le groupe de travail demande un travail de conception et d’étalonnage en France, certaines échelles étant payantes et d’autres traduites sans validation.
Où c’est écrit
Chapitre 2.4.8, page 25. Ouvrir la source
Parcours 2, les interventions thérapeutiques
Diagnostic de TDAH posé
Le parcours reprend là où le diagnostic s’achève
Entrée du parcours.
Ensuite : étape 2, Psychoéducation dès le diagnostic.
La phrase qui décide
Le traitement du TDAH s’appuie sur un concept thérapeutique global, multimodal et pluridisciplinaire dans lequel des interventions psychosociales (incluant les psychothérapies) et pharmacologiques […] peuvent être combinées Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3, page 25. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source ne dit pas qui coordonne ce parcours multimodal, ni comment il s’organise quand les intervenants relèvent de structures différentes. Le mot pluridisciplinaire n’est adossé à aucun dispositif nommé, hormis la réunion de concertation évoquée pour les cas complexes.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Psychoéducation dès le diagnostic
Dans un temps de consultation dédié
Vient après l’étape 1, Diagnostic de TDAH posé.
Ensuite : étape 3, Interventions non médicamenteuses, systématiquement.
La phrase qui décide
Il est recommandé de proposer de façon systématique une intervention de psychoéducation à l’enfant et à sa famille dès qu’un diagnostic de TDAH est posé (grade B). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.2.1, page 26, grade B. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Le contenu de la psychoéducation est décrit par ses objectifs, jamais par un programme, une durée ou un nombre de séances. La source demande qu’elle soit initiée dans un temps de consultation dédiée sans en fixer la durée, et admet qu’elle peut avoir lieu avec les parents seuls, sans dire dans quels cas.
Ce que vaut la preuve
Grade B, présomption scientifique, l’un des quatre B du document. La HAS définit ce grade comme fondé sur des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées ou des études de cohorte.
Interventions non médicamenteuses, systématiquement
Coconstruites avec l’enfant et sa famille
Vient après l’étape 2, Psychoéducation dès le diagnostic.
Ensuite : étape 4, Programme d’entraînement aux habiletés parentales ; étape 4 bis, Neurofeedback, entraînement cognitif, pleine conscience, psychanalyse, thérapies alternatives ; étape 4 ter, Évictions alimentaires, régimes et supplémentations.
La phrase qui décide
Il est recommandé de proposer systématiquement des interventions non médicamenteuses (grade C). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.1, page 26, grade C. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Le mot systématiquement n’est assorti d’aucune liste minimale : la source ne dit pas ce qu’il faut avoir proposé pour considérer que l’on a respecté cette recommandation. Elle demande une réévaluation régulière sans fixer de périodicité.
Ce que vaut la preuve
Grade C, faible niveau de preuve, fondé selon la HAS sur des études cas-témoins, rétrospectives, des séries de cas ou des études comparatives comportant des biais importants.
Programme d’entraînement aux habiletés parentales
En première intention, dès le diagnostic posé
Vient après l’étape 3, Interventions non médicamenteuses, systématiquement.
Ensuite : étape 5, Le non médicamenteux suffit-il ? ; étape 5 bis, Aménagements scolaires et pédagogiques ; étape 5 ter, Thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles.
La phrase qui décide
Dès que le diagnostic de TDAH est posé, chez l’enfant ou l’adolescent, il est recommandé de proposer en première intention le suivi d’un programme d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP) (grade C). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.2.2, page 27, grade C. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source recommande en première intention un programme dont elle écrit elle-même la faible accessibilité sur le territoire, et dont le groupe de travail souhaite le développement. Elle liste cinq programmes validés en France, dont trois sans contenu spécifique au TDAH, et n’en privilégie aucun. Elle admet qu’à défaut d’accès, des programmes non spécifiques peuvent être proposés, sans dire lesquels.
Ce que vaut la preuve
Grade C. À rapprocher des tailles d’effet que l’argumentaire rapporte pour ces programmes, des différences moyennes standardisées de 0,48 à 0,64 sur les symptômes, les problèmes de comportement, l’inattention et l’hyperactivité-impulsivité.
Le non médicamenteux suffit-il ?
Enfant de plus de 6 ans
Vient après l’étape 4, Programme d’entraînement aux habiletés parentales.
Ensuite : étape 6, Bilan pré-thérapeutique.
La phrase qui décide
Le traitement médicamenteux par méthylphénidate (MPH) est recommandé quand les mesures non médicamenteuses seules s’avèrent insuffisantes. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.1.2, page 36. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
C’est le nœud le plus vide de l’arbre, et c’est la bifurcation principale. Aucun délai, aucune échelle, aucun critère ne définit l’insuffisance, et la source ne dit pas qui en juge. Avant 6 ans, le méthylphénidate est hors autorisation de mise sur le marché ; la source ouvre cette possibilité dans les cas les plus complexes et les plus sévères, sur prescription d’une équipe de niveau 2 ou en concertation pluridisciplinaire, en demandant que l’ordonnance porte la mention hors AMM et que les parents soient informés du non-remboursement.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. La condition qui commande tout le versant médicamenteux de l’arbre ne porte aucun niveau de preuve.
Bilan pré-thérapeutique
Cardiovasculaire, anamnèse, poids et taille, contre-indications
Vient après l’étape 5, Le non médicamenteux suffit-il ?
Ensuite : étape 7, Méthylphénidate à libération prolongée.
La phrase qui décide
Chez l’enfant, il n’y a pas d’indication à réaliser de façon systématique un ECG avant d’instaurer un traitement par méthylphénidate. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.3, page 40. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Quatre éléments cardiaques sont à rechercher systématiquement, dont une anamnèse familiale inaccessible, que la source range parmi les signes d’alerte sans dire quoi en faire. Le bilan ne porte aucun grade. En cas de doute ou d’élément positif, elle demande un avis cardiologique ou un électrocardiogramme, sans définir le doute.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. À distinguer du nœud de surveillance sous traitement, qui porte lui un grade C.
Méthylphénidate à libération prolongée
Première intention. Le seul grade A du document
Vient après l’étape 6, Bilan pré-thérapeutique.
Ensuite : étape 8, Débuter autour de 0,3 mg/kg/j, monter par paliers.
La phrase qui décide
Lorsqu’il y a une indication de traitement médicamenteux, il est recommandé de privilégier en première intention la prescription de méthylphénidate à libération prolongée (LP) (grade A). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.2.1, page 37, grade A. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
La seconde branche entrante
Dans les formes d’intensité sévère, la source autorise à débuter le traitement rapidement après la mise en place de la psychoéducation, afin de ne pas retarder l’efficacité du processus thérapeutique. C’est la seconde branche entrante de ce nœud, tracée en pointillé fin depuis la psychoéducation, et elle court-circuite la bifurcation.
Ce que la recommandation ne dit pas
La source ne dit pas laquelle des quatre spécialités à libération prolongée ou modifiée choisir, et écrit que l’efficacité et la tolérance varient d’une personne à l’autre sans qu’il soit possible de le prévoir, et pour une même personne d’une spécialité à l’autre. Elle ne fixe aucune durée de traitement. Le méthylphénidate est la seule molécule disposant d’une autorisation de mise sur le marché et commercialisée en France dans cette indication.
Ce que vaut la preuve
Grade A, preuve scientifique établie, le seul du document sur 64 formulations « il est recommandé ». C’est aussi le point où l’argumentaire doit se situer face à la revue Cochrane la plus récente, qui conclut à un niveau de preuve très faible sur l’ensemble des essais, et où le groupe de travail explique pourquoi il pondère cette conclusion en s’appuyant sur ses contradicteurs. Le seul grade A du texte repose donc sur un corpus dont l’évaluation indépendante la plus récente est défavorable. Ce constat est celui de PEB, il n’est écrit dans aucun texte officiel.
Débuter autour de 0,3 mg/kg/j, monter par paliers
La valeur du texte des recommandations, pas celle des arbres de la HAS
Vient après l’étape 7, Méthylphénidate à libération prolongée.
Ensuite : étape 9, Efficacité et tolérance suffisantes ?
La phrase qui décide
Il est recommandé de débuter avec la dose la plus faible possible (autour de 0,3 mg/kg/j) et d’adapter progressivement la posologie en fonction de la tolérance et de l’efficacité, jusqu’à atteindre une posologie optimale. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.5.1, page 42, grade B. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Ce nœud porte une divergence interne au dossier validé. Le paquet adopté le 18 juillet 2024 donne quatre réponses différentes à la question de la dose visée.
| Pièce | Ce qu’elle donne |
|---|---|
| Recommandations, page 42 | Aucune cible. Début autour de 0,3 mg/kg/j, maximum 60 mg/j sans dépasser 1 mg/kg/j selon les résumés des caractéristiques du produit, doses supérieures possibles dans des cas particuliers sous surveillance renforcée |
| Argumentaire | « Le dosage cible est en moyenne de 0,8 mg à 1 mg/kg/jour », et un maximum de 60 mg/j énoncé sans le plafond en mg/kg |
| Argumentaire, tableau de conduite à tenir | « Possibilité de dosage jusqu’à 2 mg/kg/jour si bonne tolérance » |
| Synthèse page 4, et arbre médicamenteux diffusé en septembre 2024 | « cible entre 0,5 et 1 mg/kg/jour », mentionnée deux fois |
L’arbre PEB porte la valeur du texte des recommandations et ne reprend pas celle des arbres de la HAS. Trois pièces adoptées le même jour par la même instance donnent trois réponses différentes, et la valeur la plus basse est portée par la pièce de quatre pages, celle qu’un praticien ouvre en premier et imprime.
Périmètre de la vérification. Recherche du 29 août 2026 sur les quinze extractions de texte du corpus, normalisées par recollement des césures et réduction des espaces, motif portant sur la forme « 0,5 … 1 mg/kg » : deux occurrences, toutes deux dans l’arbre médicamenteux diffusé séparément, zéro dans les recommandations et zéro dans l’argumentaire. Les pages 3 et 4 de la synthèse étant composées en image pleine page, elles ne sortent pas de la conversion en texte : elles ont été lues sur la page rendue en image à 150 points par pouce, où la valeur figure deux fois.
Ce que vaut la preuve
Grade B pour la modalité de titration. La cible, elle, ne porte aucun grade dans aucune des pièces, y compris celles qui l’avancent.
Efficacité et tolérance suffisantes ?
Étape déduite, la source ne date pas ce moment
Vient après l’étape 8, Débuter autour de 0,3 mg/kg/j, monter par paliers.
Ensuite : étape 10, Poursuivre, surveiller, réévaluer ; étape 10 bis, Adapter le dosage ou changer de spécialité.
La phrase qui décide
Lors de la phase initiale de traitement, il est recommandé : en cas d’efficacité et de bonne tolérance du traitement, de poursuivre la posologie Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.8, page 45. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Étape déduite, et tracée en pointillés pour cette raison. La source décrit une titration par paliers dont les durées pourront être adaptées selon l’âge et selon les comorbidités, mais elle ne fixe ni durée de palier, ni délai d’évaluation, ni critère de réponse suffisante. Faire de ce moment un nœud lui donne une existence temporelle que la source ne lui donne pas. L’argumentaire, lui, conseille un contact avec la famille à chaque changement de dose, en moyenne un par semaine, en renvoyant aux recommandations du NICE et non au texte français.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué, et étape dont la position dans le temps est une déduction PEB.
Poursuivre, surveiller, réévaluer
Protocole de surveillance, fiche de suivi
Vient après l’étape 9, Efficacité et tolérance suffisantes ?
Ensuite : étape 11 bis, Pas de bilan biologique de routine ni d’ECG ; étape 11 ter, L’arrêt ne demande aucune précaution particulière.
La phrase qui décide
Après la titration et la stabilisation de la dose, il est recommandé d’établir un protocole de surveillance […] en collaboration avec le médecin qui suit l’enfant Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.6, page 43. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La surveillance est cadencée avec précision : taille, poids et appétit tous les 3 mois, croissance staturopondérale et indice de masse corporelle tous les 3 mois sur une courbe, fréquence cardiaque et pression artérielle avant et après chaque changement de dose puis au moins tous les 6 mois, tics et symptômes psychiatriques à chaque adaptation puis au moins tous les 6 mois. En revanche la source ne dit pas quand réévaluer l’indication elle-même, hormis une réévaluation annuelle de l’utilité à maintenir le traitement, mentionnée non comme une recommandation mais dans une liste de motifs d’arrêt possibles.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué. Deux points de la surveillance portent en revanche un grade C, le bilan biologique et l’électrocardiogramme d’une part, l’attention aux difficultés d’endormissement d’autre part.
Adapter le dosage ou changer de spécialité
Autre forme galénique de méthylphénidate
Vient après l’étape 9, Efficacité et tolérance suffisantes ?
Ensuite : étape 11, Atomoxétine sous accès compassionnel.
La phrase qui décide
En cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité, il est recommandé d’adapter le dosage ou de proposer une autre spécialité galénique de méthylphénidate (grade B). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.2.1, page 37, grade B. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source ne dit pas combien de spécialités essayer avant de passer à la ligne suivante. Son propre arbre médicamenteux avance « 4 spécialités possibles », chiffre qui n’apparaît nulle part dans le texte des recommandations, et qui laisse de côté les trois génériques pourtant listés au tableau 4 du même document. En cas d’effet de fin de dose, la source admet une faible dose de forme à libération immédiate, 5 ou 10 mg selon le poids, en plus du traitement habituel, à considérer au cas par cas.
Ce que vaut la preuve
Grade B.
Atomoxétine sous accès compassionnel
Deuxième ligne
Vient après l’étape 10 bis, Adapter le dosage ou changer de spécialité.
Ensuite : étape 12, Clonidine hors AMM, troisième ligne.
La phrase qui décide
En cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité et en cas de contre-indication aux psychostimulants, malgré différents essais […] de méthylphénidate, il est possible de proposer de l’atomoxétine (sous AAC) (grade B). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.2.2, page 39, grade B. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Aucune posologie, aucune durée, aucun schéma de titration ne sont donnés pour l’atomoxétine. La source renvoie à l’ANSM et à une fiche OMéDIT d’août 2022. Et ce que le texte ne pouvait pas dire : l’Agence nationale de sécurité du médicament a été informée en octobre 2024 de l’arrêt de fabrication des spécialités princeps disponibles dans ce cadre, les génériques restant demandables. Voir l’entrée de canopée « Ce qui a changé depuis la publication ».
Ce que vaut la preuve
Grade B. L’argumentaire rapporte pour l’atomoxétine une différence moyenne standardisée de 0,56, intervalle de confiance à 95 % de 0,45 à 0,66 sur l’évaluation par les cliniciens, contre 0,78, intervalle de 0,62 à 0,93 pour le méthylphénidate, données de Cortese 2018 reprises d’après Coghill 2021.
Clonidine hors AMM, troisième ligne
Sans grade, et la source s’arrête là
Vient après l’étape 11, Atomoxétine sous accès compassionnel.
La phrase qui décide
et en troisième ligne de la clonidine (hors AMM) Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.2.2, page 39, sans grade. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
L’étiquette de grade est posée avant cette proposition, pas après. Dans la phrase source, « (grade B) » suit immédiatement l’atomoxétine, puis vient « et en troisième ligne de la clonidine (hors AMM) ». La clonidine ne porte donc aucun grade, et c’est pourquoi ce nœud reste gris en vue certitude.
Aucune posologie n’est donnée. La clonidine n’a pas d’autorisation de mise sur le marché chez l’enfant et l’adolescent pour le TDAH en France. La source la dit envisageable en association avec le méthylphénidate, hors AMM, ou en monothérapie. Et elle s’arrête là : elle ne dit pas quoi faire si la troisième ligne échoue.
Ce que vaut la preuve
Aucun grade. L’argumentaire donne pour la clonidine un rapport de cotes de 2,78 sur le fonctionnement clinique global, intervalle de confiance à 95 % de 0,91 à 8,53, intervalle qui contient 1.
Aménagements scolaires et pédagogiques
À considérer dès le diagnostic
Vient après l’étape 4, Programme d’entraînement aux habiletés parentales.
La phrase qui décide
il est recommandé de faciliter les échanges avec l’établissement scolaire pour mettre en place des aménagements adaptés aux besoins spécifiques des enfants Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.3, page 30. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Aucun dispositif administratif n’est nommé : ni projet d’accueil individualisé, ni plan d’accompagnement personnalisé, ni projet personnalisé de scolarisation. La source renvoie à une annexe de conseils et demande une formation spécifique des professionnels de l’enseignement, sans dire qui l’organise ni qui la finance.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles
En cas d’impact anxieux, dépressif ou émotionnel
Vient après l’étape 4, Programme d’entraînement aux habiletés parentales.
La phrase qui décide
Les thérapies comportementales cognitives et émotionnelles (TCCE), individuelles ou en groupe, sont recommandées en cas d’impact fonctionnel des symptômes anxieux, dépressifs, ou de difficultés dans la gestion des émotions (grade C). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.4.1, page 33, grade C. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La source écrit que l’efficacité est meilleure chez l’adolescent que chez l’enfant, sans donner d’âge charnière ni de taille d’effet à l’appui. La durée est dite encadrée par renvoi à une annexe. Aucun nombre de séances n’est indiqué. Elle demande de prendre en compte la motivation du jeune et l’engagement de sa famille avant de proposer une TCCE, et précise qu’elles sont recommandées en association avec d’autres interventions, jamais seules.
Ce que vaut la preuve
Grade C.
Neurofeedback, entraînement cognitif, pleine conscience, psychanalyse, thérapies alternatives
Non recommandés faute d’évaluation suffisante
Vient après l’étape 3, Interventions non médicamenteuses, systématiquement.
La phrase qui décide
En l’absence d’évaluation suffisante, les approches […] neurofeedback, entraînement cognitif, programmes basés sur la pleine conscience, thérapie psychanalytique et thérapies autres que les TCCE ne sont pas recommandées dans le traitement spécifique du TDAH. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.4.2, page 34. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Ce refus n’est pas une interdiction. Le motif énoncé est l’absence d’évaluation suffisante, pas une démonstration de nocivité. L’absence d’effet spécifique démontré n’est pas la démonstration d’une absence d’effet. C’est pourquoi ce nœud porte le badge Faute de preuves et non Déconseillé : aplatir les deux durcirait la source.
La source ajoute, pour les thérapies alternatives qu’elle nomme, kinésiologie, ostéopathie et acupuncture, qu’elles n’ont pas démontré leur efficacité. Et elle recommande d’interroger systématiquement les familles sur les stratégies alternatives déjà mises en place ou envisagées, afin de les informer du risque de perte de temps, d’argent, voire d’effets négatifs sur la santé.
Ce que la source ne dit pas : elle ne fixe aucun seuil de preuve à partir duquel l’une de ces approches deviendrait recommandable, et ne renvoie à aucun programme de recherche.
Ce que vaut la preuve
Aucun grade. La HAS réserve son étiquette accord d’experts aux cas où, en l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts. Elle définit cette étiquette en tête du document et ne l’applique nulle part, y compris ici, où elle aurait eu sa place.
Évictions alimentaires, régimes et supplémentations
Le seul refus que la source motive par un risque
Vient après l’étape 3, Interventions non médicamenteuses, systématiquement.
La phrase qui décide
Il n’est pas recommandé de proposer des évictions alimentaires, ni des régimes spécifiques (qui risquent par ailleurs d’entraîner des carences) ou des supplémentations, en tant que traitement du TDAH. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.1.5.2, page 35. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
C’est le seul refus du document motivé par un risque, celui de carences, et non par un manque de preuves. D’où un badge distinct de celui du nœud voisin. La source ne nomme cependant aucun régime ni aucune supplémentation en particulier, et ne dit pas quoi faire d’un enfant déjà soumis à un régime d’éviction. Elle demande par ailleurs d’être vigilant sur le comportement alimentaire et l’équilibre nutritionnel, le TDAH étant associé à un risque de trouble du comportement alimentaire, de surpoids et d’obésité.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Pas de bilan biologique de routine ni d’ECG
Sauf en cas d’indication clinique
Vient après l’étape 10, Poursuivre, surveiller, réévaluer.
La phrase qui décide
ne pas proposer systématiquement un bilan biologique de routine (y compris des tests de la fonction hépatique) ou un ECG aux patients traités par méthylphénidate pour un TDAH, sauf en cas d’indication clinique (grade C). Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.6.2, page 44, grade C. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
Un négatif nuancé, qui porte sa réserve dans sa propre phrase. « Sauf en cas d’indication clinique » n’est défini nulle part : la source ne dit pas ce qui constitue une indication. Le badge est donc Pas en routine, jamais Déconseillé.
Elle recommande en revanche, en cas d’apparition de symptômes cardiaques persistants ou répétés, sensations de palpitations, d’interrompre le traitement et de prendre l’avis d’un cardiologue.
Ce que vaut la preuve
Grade C. C’est l’un des six énoncés gradués C du document.
L’arrêt ne demande aucune précaution particulière
Le traitement peut être stoppé rapidement
Vient après l’étape 10, Poursuivre, surveiller, réévaluer.
La phrase qui décide
Il n’y pas [sic] de précaution particulière concernant l’arrêt du traitement médicamenteux qui peut être stoppé rapidement. Haute Autorité de santé, TDAH de l’enfant et de l’adolescent, Chapitre 3.2.8, page 46. Version validée du 18 juillet 2024. Ouvrir la page
Ce que la recommandation ne dit pas
La citation est reproduite telle qu’elle figure dans le texte validé, avec son omission, d’où la mention entre crochets. Sur le fond, la source ne distingue pas l’arrêt pour inefficacité, l’arrêt pour effet indésirable grave et l’arrêt sur souhait de la famille, alors qu’elle les énumère séparément quelques lignes plus haut. Elle prévient que les symptômes du TDAH peuvent réapparaître à l’arrêt, sans dire dans quel délai ni ce qui doit faire reprendre. Elle admet enfin un arrêt discontinu, par exemple les jours de moindre charge cognitive, pour vérifier que le traitement reste nécessaire.
Ce que vaut la preuve
Énoncé non gradué.
Ce qui vaut à toutes les étapes des interventions
Décision de soin partagée
Information, puis décision partagée avec l’enfant et ses parents
Résumé PEB de la recommandation
L’information porte sur les caractéristiques et l’évolution du trouble, et sur les modalités de traitement, avec leurs données d’efficacité et leur balance bénéfices-risques. Le traitement médicamenteux s’intègre dans une décision de soin partagée, présentée comme un moyen d’augmenter l’observance et d’éviter une dissension intrafamiliale. En cas d’opposition d’un titulaire de l’autorité parentale, le médecin ne peut se dispenser de son accord sauf urgence.
Où c’est écrit
Chapitre 4, page 47. Ouvrir la source
Le suivi par téléconsultation
Limité aux relations déjà bien établies
Résumé PEB de la recommandation
La téléconsultation est possible après l’étape de diagnostic, en alternance avec le présentiel, à une fréquence adaptée au profil et aux besoins de l’enfant. Un relais de proximité est demandé, médecin généraliste, pédiatre, infirmier ou infirmier en pratique avancée, notamment en cas de nécessité de prescription de méthylphénidate.
Où c’est écrit
Chapitre 6.2.2, page 50. Ouvrir la source
Ce que la prescription impose
Stupéfiant, ordonnance sécurisée, 28 jours
Résumé PEB de la recommandation
Le méthylphénidate est inscrit sur la liste des stupéfiants et se prescrit sur ordonnance sécurisée, pour 28 jours au maximum. La primo-prescription et le renouvellement annuel sont réservés aux psychiatres, pédiatres et neurologues, sans obligation d’exercice hospitalier depuis le 13 septembre 2021. Dans l’intervalle, tout médecin peut renouveler et adapter. Le groupe de travail souhaite que tout médecin formé puisse initier.
Où c’est écrit
Chapitre 3.2.4, page 41. Ouvrir la source
Les habitudes de vie
Sommeil, alimentation, activité physique, écrans
Résumé PEB de la recommandation
Interroger systématiquement sur le mode de vie. Évaluer systématiquement le sommeil, comorbidité fréquente : mesures chronobiologiques en cas de retard de phase, recherche d’une carence martiale devant un syndrome des jambes sans repos, avis ORL devant un ronflement évocateur d’apnées obstructives, à éliminer avant toute stratégie comportementale. Conseiller au moins trente minutes d’activité physique soutenue, au moins trois fois par semaine.
Où c’est écrit
Chapitre 3.1.5, pages 34 à 36. Ouvrir la source
Les comorbidités en parallèle
Traiter les comorbidités avérées en même temps que le TDAH
Résumé PEB de la recommandation
En cas de trouble anxieux, de tics, de trouble du spectre de l’autisme ou d’épilepsie associés, la source demande une augmentation plus progressive des posologies, des paliers plus longs et une surveillance plus fréquente des symptômes et des effets indésirables. L’usage de substances addictives ne constitue pas en soi une contre-indication à l’initiation du méthylphénidate.
Où c’est écrit
Chapitre 3.2.5.2, pages 42 et 43. Ouvrir la source
Le mésusage se cherche
Rechercher une conduite addictive dès l’entrée au collège
Résumé PEB de la recommandation
Chez l’enfant ou l’adolescent avec TDAH, en particulier à partir de l’entrée au collège, rechercher à l’interrogatoire une conduite addictive, y compris sans substance. La source rappelle que le traitement tend à diminuer ce risque sans l’annuler, et que le méthylphénidate peut être détourné comme stimulant intellectuel.
Où c’est écrit
Chapitre 3.2.7, page 45. Ouvrir la source
Le passage à l’âge adulte
S’anticipe plusieurs mois à l’avance
Résumé PEB de la recommandation
Le TDAH est un trouble chronique qui persiste le plus souvent à l’âge adulte. La transition demande une coordination entre professionnels de l’enfant et de l’adulte, si possible pilotée par un référent, une orientation précise vers un service adulte, et un soutien de l’adolescent dans le développement de son autonomie.
Où c’est écrit
Chapitre 5, page 48. Ouvrir la source
Ce qui a changé depuis
Ce qui a changé depuis la publication
Analyse PEB
Deux faits postérieurs au 18 juillet 2024 déplacent la deuxième ligne médicamenteuse de cet arbre.
- L’Agence nationale de sécurité du médicament a été informée en octobre 2024 de l’arrêt de fabrication des spécialités princeps STRATTERA (atomoxétine) disponibles dans le cadre de l’accès compassionnel. Les prescripteurs conservent la possibilité de demander un accès compassionnel pour les génériques.
- Le 8 octobre 2025, la Commission de la transparence a rendu un avis favorable au remboursement de la lisdexamfétamine chez l’enfant de 6 ans et plus lorsque la réponse au méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante. Service médical rendu modéré, aucune amélioration du service médical rendu, taux de remboursement proposé de 30 %. Le texte de 2024 range pourtant cette molécule parmi les traitements non commercialisés en France, tout en la sachant autorisée dans quatorze pays européens après échec du méthylphénidate.
Appréciation PEB, écrite dans aucun texte officiel. Deux ans après sa validation, la deuxième ligne médicamenteuse de cette recommandation a vieilli. Le praticien qui l’applique à la lettre est orienté vers une molécule dont le princeps n’est plus fabriqué, alors qu’une alternative que le texte connaissait et rangeait hors de portée est devenue remboursable. Cela ne disqualifie pas le texte : cela date sa deuxième ligne, et c’est le genre de péremption qu’une recommandation ne sait pas signaler elle-même.
Où c’est écrit
Avis de la Commission de la transparence sur XURTA, 8 octobre 2025. Ouvrir la source
Comment lire cet arbre
La couleur porte le verbe, jamais la nature du geste. Un lecteur qui arrive sur un arbre ne se demande pas s’il a devant lui un médicament ou une psychothérapie, il le voit au libellé. Il se demande s’il doit le faire ou non. C’est cette question que la couleur répond, et l’icône se charge du reste.
Les trois refus ne sont pas le même refus
C’est la distinction la plus utile de cet arbre, et c’est la première qui disparaît quand on résume un texte. Trois nœuds rouges, trois raisons différentes de dire non.
- Déconseillé. Les évictions alimentaires, les régimes et les supplémentations. C’est le seul refus que la HAS motive par un risque, celui de carences.
- Faute de preuves. Neurofeedback, entraînement cognitif, pleine conscience, thérapie psychanalytique, et les thérapies alternatives nommées. Le motif est l’absence d’évaluation suffisante. Ne pas avoir démontré un effet n’est pas avoir démontré son absence.
- Pas en routine. Le bilan biologique et l’électrocardiogramme sous méthylphénidate, « sauf en cas d’indication clinique ». Un refus qui porte sa propre exception.
Les mettre sous un même mot durcirait la source. PEB l’a fait une fois, sur son premier arbre, et ne le refait pas.
Ce qui est recommandé, et ce sur quoi cela repose
Ce sont deux questions différentes. La première tient au verbe employé par la recommandation. La seconde tient aux études qu’il y a derrière. Une recommandation peut être ferme et reposer sur peu de chose : ce n’est pas forcément une faute, mais le lecteur a le droit de le savoir.
Ici, le passage d’un bouton à l’autre est brutal. La HAS écrit 64 fois « il est recommandé ». Onze énoncés seulement portent un grade : un A, quatre B, six C. L’étiquette accord d’experts, qu’elle définit pourtant en tête de son document, ne sert jamais. Sur cet arbre, cela fait 9 nœuds gradués sur 33, et 24 nœuds gris.
Le seul grade A, et ce qu’il y a derrière
Il désigne le méthylphénidate à libération prolongée en première intention. C’est aussi l’endroit où l’argumentaire doit se positionner face à la revue Cochrane la plus récente, qui juge le niveau de preuve très faible, et où le groupe de travail explique pourquoi il pondère cette conclusion en s’appuyant sur ceux qui la contestent. Le seul grade A du texte repose donc sur un corpus dont l’évaluation indépendante la plus récente est défavorable. Ce jugement est celui de PEB, il n’est écrit dans aucun texte officiel.
Ce que cet arbre ajoute à ceux de la HAS
La Haute Autorité de santé publie ses propres arbres, deux feuilles en pages 3 et 4 de la synthèse, rediffusées seules en septembre 2024. Celui-ci n’en est pas une copie. Il ajoute la question du niveau de preuve, que la HAS ne pose pas nœud par nœud. Il écrit à chaque étape ce que le texte laisse en blanc. Et il signale les endroits où le dossier se contredit lui-même.
Le plus gênant de ces endroits est la posologie. L’arbre médicamenteux de la HAS donne une cible « entre 0,5 et 1 mg/kg/jour » qu’on ne trouve ni dans le texte des recommandations ni dans l’argumentaire. L’argumentaire, lui, écrit « en moyenne de 0,8 mg à 1 mg/kg/jour », et l’un de ses tableaux ouvre jusqu’à 2 mg/kg/jour si la tolérance le permet. Le texte des recommandations ne fixe aucune cible : un début autour de 0,3 mg/kg/j, un maximum de 60 mg/j sans dépasser 1 mg/kg/j. Cet arbre retient la valeur du texte des recommandations, et le nœud concerné explique pourquoi.
Comment cet arbre a été fabriqué
Les 33 citations viennent du document validé, relevées sur le texte original et jamais de mémoire, avec leur chapitre et leur page. Les chiffres de cette page ont été recomptés un par un plutôt que recopiés. Les deux pages de la synthèse qui sont des images, et que la conversion en texte ne restitue pas, ont été lues en image.
Le détail de ces contrôles, ce qui a pu être vérifié et ce qui ne l’a pas été, est expliqué sur la page Comment PEB vérifie ce qu’elle publie.
Les sources
- Haute Autorité de santé. Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents. Recommandation de bonne pratique validée par le Collège le 18 juillet 2024, mise en ligne le 23 septembre 2024. Recommandations, 71 pages. Argumentaire, 234 pages. Synthèse, 4 pages. Page de publication
- Haute Autorité de santé. Arbres décisionnels « interventions thérapeutiques » et « intervention médicamenteuse », diffusés séparément en septembre 2024. Même contenu que les pages 3 et 4 de la synthèse.
- Haute Autorité de santé, Commission de la transparence. Avis sur XURTA (lisdexamphétamine), 8 octobre 2025. Cité pour la seule entrée « Ce qui a changé depuis ».
- Haute Autorité de santé. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un TDAH, 2014. Cité pour situer le niveau 1 de la filière, et ne fournit aucun nœud de cet arbre.
Une phrase citée par nœud, celle qui décide, trente-cinq mots au plus, avec son chapitre, sa page et sa date de validation. Les listes de la source ne sont pas reproduites. Tout le reste de cette page est écrit par Psychiatry Evidence Base.
À lire aussi
Analyse issue de Psychiatry Evidence Base, la psychiatrie fondée sur les preuves, expliquée avec rigueur. Cet arbre est un outil de lecture critique. Il ne remplace ni le document source, ni le jugement clinique, et n’a aucune valeur prescriptive.