Trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent, diagnostic et interventions thérapeutiques
Ce texte s’adresse au médecin formé au trouble, celui vers qui le médecin de premier recours oriente. Il ne remplace pas la recommandation de 2014. Le préambule écrit que la saisine dont il est né s’inscrit dans la continuité du texte de 2014, et l’annexe consacrée à la filière de soin précise que le repérage, premier niveau de cette filière, s’appuie sur les recommandations de 2014. Déduction PEB, adossée à ces deux passages : les deux textes se répartissent les niveaux, ils ne se succèdent pas. La population est bornée, les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans, sans limite d’âge inférieure pour poser le diagnostic.
Onze énoncés seulement portent un grade : un A, quatre B, six C. L’étiquette accord d’experts, pourtant définie en tête du document, n’est appliquée nulle part. La formule « il est recommandé » revient à elle seule 64 fois dans le texte. La gradation ne couvre donc qu’une petite part de ce qui est recommandé.
Le seul grade A désigne le méthylphénidate à libération prolongée en première intention, lorsqu’une indication de traitement médicamenteux existe. C’est aussi le point sur lequel le groupe de travail a dû se situer face à la revue Cochrane la plus récente, qui conclut à un faible niveau de preuve, et il explique pourquoi il choisit de pondérer ce résultat.
Deux ans après sa validation, la deuxième ligne médicamenteuse a vieilli. Le texte y place l’atomoxétine sous accès compassionnel, puis la clonidine hors autorisation. Depuis, le princeps de l’atomoxétine n’est plus fabriqué, et la lisdexamfétamine, que le texte connaît mais range parmi les traitements non commercialisés en France, a reçu un avis favorable au remboursement.
Le texte lu est la version validée du 18 juillet 2024, aucune version amendée n’étant publiée. Un point de vigilance avant usage : les deux arbres décisionnels existent sous deux dates, en pages 3 et 4 de la synthèse validée en juillet 2024, et en feuilles séparées datées de septembre 2024. L’arbre médicamenteux porte, dans les deux cas, une valeur de posologie cible que ni le texte des recommandations ni l’argumentaire ne contiennent. L’écart est donc interne au paquet validé par le Collège, et non entre un texte et un document ultérieur. Le détail est dans la section Comparaison.
Ce que la recommandation demande de faire, rapporté au style indirect, modalisateurs conservés.
- La HAS recommande de poser le diagnostic conformément aux critères diagnostiques cliniques de la CIM-11 ou du DSM-5-TR, qu’elle indique similaires sur ce point.
- Elle recommande que le diagnostic soit posé par un médecin spécialisé du trouble. La spécialisation s’entend d’une connaissance du trouble acquise au cours du cursus, ou d’une formation continue conforme à la recommandation. Cinq spécialités sont citées au titre de leurs programmes d’enseignement : psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, psychiatrie d’adulte, pédiatrie, neuropédiatrie, neurologie.
- Il n’y a pas de limite d’âge inférieure établie pour poser le diagnostic. Avant cinq ans, la HAS pose une réserve : trois conditions doivent être réunies pour que des symptômes évocateurs alertent, une intensité, une persistance et un retentissement tous trois disproportionnés au regard de la classe d’âge.
- Elle rappelle qu’aucun examen complémentaire et aucun biomarqueur ne confirme ni n’infirme le diagnostic, et que le bilan neuropsychologique n’est pas nécessaire pour le poser. Elle recommande d’en disposer en présence de plusieurs troubles associés, d’une suspicion de trouble du développement intellectuel ou de symptômes sévères, pour établir un plan de soin.
- Elle recommande de proposer systématiquement des interventions non médicamenteuses (grade C), et de proposer de façon systématique une psychoéducation à l’enfant et à sa famille dès qu’un diagnostic est posé (grade B).
- Elle recommande de proposer en première intention, dès le diagnostic posé, le suivi d’un programme d’entraînement aux habiletés parentales (grade C).
- L’indication d’un psychostimulant chez l’enfant de plus de six ans et chez l’adolescent peut s’envisager quand le traitement non médicamenteux est insuffisamment efficace. Dans ce cas, la HAS recommande de privilégier en première intention le méthylphénidate à libération prolongée (grade A).
- Elle recommande de débuter à la dose la plus faible possible, autour de 0,3 mg/kg/j, et de monter par paliers selon la tolérance et l’efficacité (grade B). La posologie quotidienne maximale recommandée est de 60 mg/j sans dépasser 1 mg/kg/j, selon les résumés des caractéristiques du produit. Le texte ajoute que des doses supérieures restent possibles dans des cas particuliers, avec une surveillance renforcée.
- Quand le méthylphénidate est mal toléré ou inefficace, ou qu’un psychostimulant est contre-indiqué, et une fois épuisés les changements de forme galénique et les adaptations de posologie, il est possible de proposer l’atomoxétine sous accès compassionnel (grade B), puis en troisième ligne la clonidine, hors autorisation de mise sur le marché.
- Elle recommande de ne pas proposer systématiquement un bilan biologique de routine, y compris les tests de la fonction hépatique, ni un électrocardiogramme, chez les patients traités par méthylphénidate, sauf en cas d’indication clinique (grade C).
- L’arrêt d’un traitement par méthylphénidate ne demande aucune précaution particulière et peut se faire rapidement.
- Elle pose que le diagnostic ne s’appuie pas sur des consultations menées seulement à distance, en dehors de cas exceptionnels, un professionnel de santé ou un psychologue de proximité pouvant alors assister le patient. Le suivi par téléconsultation, lui, est recommandé mais limité aux relations entre patient et professionnel déjà bien établies.
Le document définit en tête l’échelle A, B, C et l’accord d’experts. L’étiquette AE n’est appliquée à aucun énoncé, elle ne figure que dans le tableau qui la définit. Les onze énoncés gradués sont les suivants, dans l’ordre du texte.
| Grade | Objet de l’énoncé |
|---|---|
| C | Proposer systématiquement des interventions non médicamenteuses |
| B | Proposer de façon systématique une psychoéducation dès qu’un diagnostic est posé |
| C | Proposer en première intention un programme d’entraînement aux habiletés parentales |
| C | Thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles recommandées en cas d’impact fonctionnel de symptômes anxieux, dépressifs, ou de difficultés de gestion des émotions |
| A | Privilégier en première intention la prescription de méthylphénidate à libération prolongée |
| B | Adapter le dosage ou proposer une autre spécialité galénique en cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité |
| B | Il est possible de proposer l’atomoxétine, sous accès compassionnel |
| B | Débuter autour de 0,3 mg/kg/j et adapter progressivement par paliers |
| C | Ne pas proposer systématiquement de bilan biologique de routine ni d’électrocardiogramme, sauf indication clinique |
| C | Attention particulière aux difficultés d’endormissement apparues ou aggravées sous traitement |
| C | Bonne distance à la caméra en téléconsultation |
Sur le décompte du reste. Le document présente ses recommandations dans des encadrés à filet, dont plusieurs regroupent deux ou trois phrases : un total exact dépend donc de l’unité que l’on retient, phrase ou encadré. Ce qui ne dépend d’aucune convention, c’est que la formule « il est recommandé » revient 64 fois dans le texte, et que la gradation s’arrête à onze énoncés.
- Le diagnostic est clinique. Il repose sur un entretien avec l’enfant et ses parents, un examen clinique, et un recueil d’informations auprès des intervenants scolaires, périscolaires, médicaux et sociaux.
- Les outils d’évaluation, échelles et entretiens, servent à guider la démarche, à chercher les comorbidités, à écarter un diagnostic différentiel et à suivre l’évolution. Le texte des recommandations écrit qu’il peut être utile de s’appuyer sur eux pour établir le diagnostic, tout en rappelant qu’aucun examen ni biomarqueur ne le confirme. Ils entrent donc dans la démarche diagnostique, sans jamais la fonder à eux seuls.
- Les bilans paramédicaux ciblés, orthophonique, ergothérapique ou psychomoteur, sont indiqués selon les points d’appel cliniques et les difficultés observées, non de façon systématique.
- La complexité du diagnostic tient aux troubles associés et à l’élimination des diagnostics différentiels, auxquels le texte consacre un chapitre.
- Le projet thérapeutique est global, multimodal et pluridisciplinaire, et se construit en concertation avec l’enfant et ses parents.
- Les interventions non médicamenteuses sont proposées systématiquement : psychoéducation, programmes d’entraînement aux habiletés parentales, accompagnement scolaire et pédagogique, thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles selon les besoins.
- L’intervention médicamenteuse ne remplace pas ces mesures, elle s’y ajoute. Le texte la conditionne à une efficacité insuffisante du traitement non médicamenteux, chez l’enfant de plus de six ans et chez l’adolescent.
- Après le méthylphénidate à libération prolongée viennent le changement de spécialité, puis l’atomoxétine sous accès compassionnel, puis la clonidine hors autorisation. Un encadré du chapitre médicamenteux recense en outre les traitements prescrits ailleurs et non commercialisés en France, dont la lisdexamfétamine, autorisée dans quatorze pays européens après échec du méthylphénidate.
- Le texte consacre un chapitre entier à la tolérance : appétit et courbe staturo-pondérale, pression artérielle et fréquence cardiaque, sommeil, tics, symptômes psychiatriques.
- Il traite séparément le risque de mésusage, d’abus et d’usage détourné, puis la diminution et l’arrêt du traitement.
- Une fiche de suivi du traitement par méthylphénidate est publiée avec la recommandation.
Corpus lu pour cette cotation
- Recommandations, version validée du 18 juillet 2024, 71 pages.
- Argumentaire scientifique, 234 pages, dont l’annexe 1 sur la méthode et l’annexe 2 sur la recherche documentaire.
- Résultat de la phase de lecture, 198 pages.
- Synthèse, 4 pages, dans ses deux exports, celui de septembre 2024 et celui du 1er avril 2025. Fiche de trame d’entretien diagnostique, 4 pages. Fiche de suivi du méthylphénidate, 4 pages.
- Les deux infographies de septembre 2024, diffusées aussi comme arbres décisionnels, 1 page chacune.
- Note de cadrage du projet enfant et adolescent, novembre 2021, 12 pages.
- Les pages de publication de la Haute Autorité de santé, texte affiché extrait le 28 août 2026 : celle de cette recommandation, qui porte la date de validation, la date de mise en ligne et la liste de ses neuf documents, et celle de la décision d’adoption du Collège.
- Pour la comparaison : recommandations de 2014, 94 pages, leur argumentaire, 199 pages, leur synthèse, 3 pages, et la page de publication correspondante, qui porte la date de validation et celle de mise en ligne.
- Pour l’applicabilité : avis de la Commission de la transparence sur XURTA, 8 octobre 2025, 44 pages, et sa page de publication.
- Pour situer le dossier adulte : note de cadrage de novembre 2021 sur le repérage, le diagnostic et la prise en charge des adultes, 11 pages.
Pièces non obtenues
- Le détail nominatif des déclarations d’intérêts. Le document en déclare l’existence, l’instance qui les a examinées et la conclusion, et renvoie à la base publique où elles sont consultables. Il ne les reproduit pas. L’item 23 est coté sur ce constat.
- L’autorisation de mise sur le marché de la lisdexamfétamine en France, qui relève de l’Agence nationale de sécurité du médicament. Aucune date d’autorisation n’est avancée ici.
Le corpus couvre l’ensemble des pièces publiées avec la recommandation. Les six domaines sont cotables, et aucun n’est coté sur un document absent de cette liste.
Méthode de cotation : les vingt-trois items d’AGREE II ont été cotés sur l’échelle 1 à 7, chacun adossé à un passage lu dans le corpus déclaré ci-dessus. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, (somme obtenue moins somme minimale) divisée par (somme maximale moins somme minimale), multipliée par cent. Déviations déclarées : évaluateur unique, là où l’instrument en prévoit deux à quatre. Aucun domaine n’est laissé non coté. Les décomptes publiés dans cette fiche, effectifs des groupes, occurrences de formules et lignes de recherche documentaire, ont été établis sur le texte intégral des documents, espaces normalisés et césures de fin de ligne recollées, puis contrôlés sur les pages d’origine. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent à 85 % et plus, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.
Forces
Composition des groupes publiée nom par nom, avec profession et ville, sauf pour les onze représentants d’usagers qui portent la seule mention de leur qualité. Phase de lecture documentée dans un rapport de 198 pages, taux de participation et cotations compris. Stratégie documentaire reproduite équation par équation. Recommandations encadrées, repérables d’un coup d’oeil dans un document de 71 pages. Discussion explicite et référencée du désaccord avec la revue Cochrane de 2023 sur le méthylphénidate, dont l’argumentaire rapporte la conclusion avant d’exposer les critiques qui lui ont été faites. Chapitre de surveillance détaillé, assorti d’une fiche de suivi. Le texte se situe lui-même par rapport à celui de 2014 et décrit la filière à trois niveaux.Limites
Recherche documentaire initiale close en août 2020, complétée jusqu’en juin 2022 et mars 2023 selon les questions, veille arrêtée en août 2023, pour un texte validé en juillet 2024, alors que l’annexe de méthode annonce une mise à jour jusqu’à la publication. Aucun critère de sélection des références propre au projet et aucun décompte de tri. Aucun tableau de preuve, aucun niveau de preuve attribué étude par étude. Onze énoncés gradués seulement. Aucune bibliographie ni renvoi dans le texte des recommandations, dont le plan ne suit pas celui de l’argumentaire. Aucune échéance d’actualisation. Aucun indicateur permettant de savoir si le texte est appliqué, ni estimation de ce qu’il coûterait de l’appliquer.Ce qui demande une adaptation, c’est la deuxième ligne. Le texte place l’atomoxétine sous accès compassionnel après échec du méthylphénidate, puis la clonidine hors autorisation. Il connaît la lisdexamfétamine, mais la range dans un encadré du chapitre médicamenteux consacré aux traitements prescrits ailleurs et non commercialisés en France, en notant son autorisation européenne dans quatorze pays après échec du méthylphénidate. Deux faits postérieurs, tous deux établis par l’avis de la Commission de la transparence du 8 octobre 2025, ont déplacé cette ligne. D’une part, l’Agence nationale de sécurité du médicament a été informée en octobre 2024 de l’arrêt de fabrication des spécialités princeps d’atomoxétine disponibles dans ce cadre, les génériques restant accessibles sur demande. D’autre part, la lisdexamfétamine a reçu un avis favorable au remboursement chez l’enfant de six ans et plus lorsque la réponse à un traitement antérieur par méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante, avec un service médical rendu modéré et une absence d’amélioration du service médical rendu.
Un point de vocabulaire qui change la conduite à tenir : un avis favorable de la Commission de la transparence n’est pas un remboursement. C’est l’étape qui le rend possible, l’inscription effective relevant d’un texte distinct. Avant de compter sur cette deuxième ligne au cabinet, il faut donc vérifier l’état de la prise en charge à la date où l’on prescrit. Autorisation, commercialisation et remboursement sont trois choses différentes, et elles ne surviennent pas ensemble.
Autrement dit, la molécule que le texte de 2024 classait hors du marché français est celle dont on discute aujourd’hui la prise en charge, et l’indication retenue par la Commission, après réponse insuffisante au méthylphénidate, recouvre la situation clinique que le texte confiait à l’atomoxétine. La Commission ne réordonne aucun algorithme, et cette fiche n’en propose pas. Elle signale que l’état du marché sur lequel la deuxième ligne de 2024 était bâtie a changé. C’est ce point qu’il faut vérifier avant de se servir de la recommandation comme d’un algorithme. Elle reste utilisable pour tout le reste.
Sur le TDAH de l’adulte, aucune recommandation française n’existe. Le même avis d’octobre 2025 rappelle que le travail de la Haute Autorité de santé sur le repérage, le diagnostic et la prise en charge des adultes est en cours de réalisation. Une note de cadrage a été validée le 17 novembre 2021.
Convergence. Les deux textes décrivent le même trouble, la même démarche clinique et la même architecture de soins : un médecin de premier recours qui repère, oriente et suit, un médecin spécialisé du trouble qui diagnostique et met en place les interventions. Le texte de 2024 le dit lui-même, il s’inscrit dans la continuité de celui de 2014, dont il fait le niveau 1 de sa filière. Ils ne se remplacent pas, ils se répartissent les niveaux.
Où les deux textes s’écartent. Sur la gradation, l’écart est mesurable et il est net.
| 2014, premier recours | 2024, médecin spécialisé | |
|---|---|---|
| Occurrences de « il est recommandé » | 42 | 64 |
| Énoncés portant un grade | 0 | 11, un A, quatre B, six C |
| Classifications retenues | CIM-10, DSM-5 et CFTMEA | CIM-11 ou DSM-5-TR |
| Prescription initiale du méthylphénidate | Hospitalière | Possible en ville depuis le 13 septembre 2021 |
| Outils publiés avec le texte | Synthèse | Synthèse, deux fiches outils, deux arbres décisionnels |
Le texte de 2014 ne masque pas l’absence de gradation, il l’annonce sous un intertitre Avertissement, en page 10 : « Les données de la littérature identifiées n’ont pas permis de fonder les recommandations sur des preuves. En conséquence, les recommandations reposent sur un accord d’experts au sein du groupe de travail, validé par un groupe de lecture. »
Ce que cet écart ne signifie pas. Onze énoncés gradués au lieu d’aucun est un progrès réel, et un plancher bas. La règle de prescription hospitalière du texte de 2014 n’est pas une erreur de ce texte, c’est l’état du droit à l’époque : elle a été levée six ans et neuf mois plus tard. Le lecteur qui ouvre aujourd’hui la synthèse de 2014 y trouvera pourtant cette règle telle quelle, et c’est la principale raison de ne plus s’y référer pour la prescription.
Elle porte sur la posologie cible du méthylphénidate, et c’est l’écart le plus lourd de ce dossier. Les sept pièces validées ou publiées avec la recommandation ont été confrontées sur ce point, page par page, y compris les pages composées en image que la conversion en texte ne restitue pas.
| Pièce, et sa date de validation | Ce qu’elle donne |
|---|---|
| Recommandations, 18 juillet 2024 | Aucune cible. Un début autour de 0,3 mg/kg/j, un maximum de 60 mg/j sans dépasser 1 mg/kg/j selon les résumés des caractéristiques du produit, et des doses supérieures possibles dans des cas particuliers avec surveillance renforcée |
| Argumentaire, 18 juillet 2024 | Un dosage cible en moyenne de 0,8 mg à 1 mg/kg/jour, et un maximum de 60 mg/j énoncé sans le plafond en mg/kg que porte le texte des recommandations. Un tableau de conduite à tenir y ajoute la possibilité d’aller jusqu’à 2 mg/kg/jour en cas de bonne tolérance |
| Synthèse, 18 juillet 2024, page 4, arbre décisionnel de l’intervention médicamenteuse | Une cible entre 0,5 et 1 mg/kg/jour, mentionnée deux fois |
| Arbre décisionnel de l’intervention médicamenteuse diffusé séparément, septembre 2024 | Le même contenu, la même cible entre 0,5 et 1 mg/kg/jour, deux fois |
| Arbre décisionnel des interventions thérapeutiques, fiche de suivi du méthylphénidate, fiche de trame d’entretien | Aucune valeur de ce type |
Trois pièces adoptées le même jour par la même instance donnent trois réponses différentes à la question de la dose visée. Le texte des recommandations n’en fixe aucune, l’argumentaire place le plancher à 0,8, la synthèse le place à 0,5. La valeur la plus basse est portée par la pièce de quatre pages, celle qu’un praticien ouvre en premier et imprime.
Pourquoi cet écart passe inaperçu : les pages 3 et 4 de la synthèse sont des images pleine page. Une recherche dans le fichier n’y trouve rien, seul l’affichage de la page les montre. Et il a traversé le temps : la synthèse a été réexportée le 1er avril 2025, sans mention de version, et la page 4 du nouveau fichier porte exactement la même image que celle de septembre 2024.
Haute Autorité de santé. Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents. Recommandation de bonne pratique. Saint-Denis La Plaine : HAS ; juillet 2024. Validée par le Collège le 18 juillet 2024, mise en ligne le 23 septembre 2024. Pièces lues : recommandations, argumentaire scientifique, synthèse, résultat de la phase de lecture, fiche de trame d’entretien diagnostique, fiche de suivi du traitement par méthylphénidate, deux infographies également diffusées comme arbres décisionnels, note de cadrage de novembre 2021.
Lien officiel : has-sante.fr, page de la recommandation · Version consultée : texte validé le 18 juillet 2024 · Consultée le 28 août 2026.
Documents de comparaison et d’actualisation : Haute Autorité de santé, Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, recommandation de bonne pratique, adoptée par le Collège en décembre 2014, la page de publication portant une date de validation au 10 décembre 2014 et une mise en ligne le 12 février 2015. Haute Autorité de santé, Commission de la transparence, avis relatif à XURTA, lisdexamfétamine, adopté le 8 octobre 2025, mis en ligne le 16 octobre 2025.
Ce qui n’a pas pu être vérifié. Le détail nominatif des déclarations d’intérêts, non publié avec le document et accessible seulement par renvoi vers la base publique. La date d’autorisation de mise sur le marché de la lisdexamfétamine en France, qui ne relève pas des pièces lues ici. L’inscription effective de cette spécialité au remboursement, l’avis de la Commission de la transparence ne l’établissant pas. Le total exact des énoncés recommandés du texte de 2024, la source les regroupant dans des encadrés dont plusieurs contiennent plus d’une phrase : seul le décompte des formules employées est publié ici, et il est signalé comme tel. Le nombre de références réellement examinées, le total de 1 087 étant la somme des lignes du tableau de recherche, dont la source indique qu’elles peuvent contenir des doublons. Enfin, laquelle des trois valeurs de posologie cible exprime l’intention du groupe de travail : aucune pièce du dossier ne permet de trancher.