Psychose et schizophrénie de l’adulte, la recommandation britannique de référence
CG178 est un référentiel complet, en vigueur et librement accessible, qui couvre la schizophrénie de l’adulte du sujet à risque jusqu’à l’échec de la clozapine. Il ne nomme aucune molécule de première intention, position délibérée qu’il assume, et fixe deux repères qui structurent tous les arbres francophones : un essai de quatre à six semaines à posologie optimale, et la clozapine après échec d’au moins deux antipsychotiques dont un de seconde génération non clozapine.
Sa méthode est solide. Quinze bases documentaires interrogées, équations publiées, gradation GRADE par critère de jugement, section de liaison entre preuves et recommandations dans chaque chapitre. Une modélisation économique conduite pour cette actualisation, sur la réhabilitation professionnelle.
Le point que personne ne cite est ailleurs. En 2017, NICE a passé en revue 234 études nouvelles et a décidé de ne pas actualiser la recommandation, au motif explicite d’une absence de cohérence des preuves. Une seule modification de détail a été retenue à cette occasion. La stabilité de ce texte n’est donc pas la marque de sa solidité : c’est la trace d’une littérature qui ne converge pas, et c’est NICE qui l’écrit.
- Devant une non-réponse, faire les quatre vérifications avant de toucher au traitement : revoir le diagnostic, établir l’observance à dose et durée adéquates, vérifier que les interventions psychologiques ont bien été proposées et en proposer une autre le cas échéant, chercher un mésusage de substances ou une cause somatique. La troisième est presque toujours oubliée.
- Devant une schizophrénie qui a résisté à deux antipsychotiques bien conduits, poser la question de la clozapine plutôt que d’enchaîner une troisième molécule.
- Ne plus instaurer d’association d’antipsychotiques en routine. Et savoir que ce que l’on connaît de cette association chez le patient non répondeur est de certitude très faible, selon la méta-analyse en réseau de Furukawa et collaborateurs parue dans eClinicalMedicine en 2026. Cette cotation est celle des auteurs de la méta-analyse, pas celle de la recommandation, qui n’en attribue aucune.
- Devant une personne à haut risque de psychose et non psychotique, ne pas prescrire d’antipsychotique dans un but préventif. C’est écrit noir sur blanc, et c’est peu connu.
- Retenir le calendrier de surveillance : poids toutes les semaines pendant six semaines, puis à douze semaines, à un an, puis tous les ans ; pression artérielle, glycémie et bilan lipidique à douze semaines, à un an, puis tous les ans.
- Devant une personne en souffrance, dont le fonctionnement social décline, et qui présente des symptômes psychotiques atténués ou transitoires, ou d’autres manifestations ou comportements évoquant une possible psychose, ou un apparenté du premier degré atteint, l’adressage sans délai vers un service spécialisé est recommandé.
- Chez la personne jugée à risque accru, la recommandation comporte deux volets liés : une thérapie cognitivo-comportementale individuelle, avec ou sans intervention familiale, et les interventions recommandées par ailleurs pour un trouble anxieux, une dépression, un trouble de la personnalité émergent ou un mésusage de substances.
- La prescription d’un antipsychotique est explicitement déconseillée chez ces personnes, et déconseillée également dans le but de réduire le risque de transition psychotique. C’est l’une des recommandations négatives les moins connues du texte.
- Si le tableau persiste sans que le diagnostic puisse être posé, un suivi structuré par un outil validé est recommandé, jusqu’à trois ans.
- La recommandation associe d’emblée un antipsychotique oral et des interventions psychologiques, intervention familiale et thérapie cognitivo-comportementale individuelle. L’antipsychotique seul n’est pas ce qui est recommandé.
- Le service d’intervention précoce doit être accessible quels que soient l’âge et la durée de psychose non traitée, et son accès peut être prolongé au-delà de trois ans en l’absence de rétablissement stable.
- Une personne qui souhaite n’essayer que la psychothérapie doit être informée que celle-ci est plus efficace associée au médicament ; si elle maintient son choix, la recommandation prévoit de lui proposer quand même les deux interventions psychologiques et de convenir d’un délai de réévaluation d’un mois ou moins.
- L’instauration en soins primaires sans concertation avec un psychiatre est déconseillée.
- Aucune molécule de première intention n’est nommée, et aucune hiérarchie entre générations n’est posée. Le choix relève d’une décision partagée, éclairée par cinq familles d’effets indésirables : métaboliques, extrapyramidaux, cardiovasculaires dont l’allongement du QT, hormonaux dont l’élévation de la prolactine, et les expériences subjectives désagréables.
- Le bilan avant instauration comprend poids reporté sur une courbe, tour de taille, pouls et pression artérielle, glycémie à jeun, hémoglobine glyquée, bilan lipidique, prolactine, recherche de mouvements anormaux et évaluation de l’état nutritionnel et de l’activité physique. Un électrocardiogramme est proposé dans quatre situations, dont l’hospitalisation.
- Le traitement est présenté comme un essai thérapeutique individuel explicite : dose initiale basse, titration lente, traçabilité écrite des raisons de poursuivre, de changer ou d’arrêter, et quatre à six semaines à posologie optimale avant de conclure.
- La dose de charge, dite neuroleptisation rapide, est déconseillée. L’association régulière d’antipsychotiques d’emblée est déconseillée, hors périodes courtes de relais.
- La responsabilité de la surveillance somatique reste au second recours pendant au moins douze mois, ou jusqu’à stabilisation si c’est plus long, puis passe au médecin traitant avec un contrôle au moins annuel.
- Les formes injectables d’action prolongée sont à considérer après un épisode aigu, soit par préférence de la personne, soit lorsque prévenir une inobservance dissimulée est une priorité du plan de soins. Un point reste en suspens : le rapport de surveillance de 2017 conclut qu’un amendement serait apporté à la recommandation sur l’instauration, pour retirer la dose test initiale, au motif que certaines molécules récentes exigent une stabilisation préalable sur la forme orale équivalente. La version dont nous disposons porte encore l’ancienne formulation, et le journal des mises à jour du texte ne mentionne aucune modification en 2017. Nous ne pouvons donc pas établir que cet amendement a été appliqué, ni quand.
- Les stratégies d’entretien à posologie intermittente sont déconseillées en routine, avec deux exceptions explicites : la personne qui refuse un traitement d’entretien continu, et l’existence d’une autre contre-indication à l’entretien, par exemple une sensibilité particulière aux effets indésirables.
- Devant une réponse insuffisante, quatre vérifications précèdent toute modification : diagnostic, observance à dose et durée adéquates, engagement dans les interventions psychologiques, et autres causes de non-réponse dont le mésusage de substances.
- La clozapine est recommandée après échec de l’usage successif de doses adéquates d’au moins deux antipsychotiques différents, dont au moins un de seconde génération autre que la clozapine. Le texte ne donne ni posologie, ni périodicité de numération, ni durée minimale des essais préalables.
- Sous clozapine optimisée sans réponse suffisante, l’ajout d’un second antipsychotique est à considérer après avoir repris les quatre vérifications, dosage plasmatique compris. Un essai adéquat peut demander jusqu’à huit à dix semaines, et aucune molécule d’augmentation n’est nommée.
- Entre l’échec du premier antipsychotique et la clozapine, le texte ne formalise aucune recommandation de changement de molécule. L’existence d’une deuxième ligne ne se déduit que de la formule employée dans la recommandation sur la clozapine.
Contenu reformulé par PEB à partir du texte source, avec renvoi aux numéros de recommandation. Les recommandations sont des œuvres protégées et ne sont pas reproduites ici. Les libellés originaux, avec leur traduction, sont consultables branche par branche dans l’arbre décisionnel du Centre de ressources.
Détail du calcul. Cotation de chaque item sur l’échelle 1 à 7 de l’instrument, puis formule de domaine pour un évaluateur unique. Domaine 1, somme 20 sur 21 possibles. Domaine 2, 17 sur 21. Domaine 3, 49 sur 56. Domaine 4, 17 sur 21. Domaine 5, 20 sur 28. Domaine 6, 9 sur 14. Chaque cote s’appuie sur un passage lu dans les chapitres de méthode et les annexes de déclarations, de périmètre, de composition et de relecture externe. Le corps des chapitres cliniques et les annexes de recherche documentaire n’ont pas été consultés, et les items qui en dépendraient auraient été portés non évaluables.
AGREE II prévoit deux à quatre évaluateurs indépendants. Cette fiche en a eu un, puis une seconde lecture de vérification qui a fait descendre le domaine 2 d’une bande et la note globale d’un point. Le verdict « avec modifications » tient à l’ancienneté du bloc résistance et à l’adaptation réglementaire nécessaire pour la France, non à un défaut de méthode.
Forces
- Transparence documentaire rare : quinze bases nommées, équations complètes publiées en annexe, interrogation du registre ClinicalTrials.gov et contact des auteurs pour les données non publiées.
- Une section de liaison entre les preuves et les recommandations dans chaque chapitre, adossée à des profils GRADE et à des forest plots publiés. On peut remonter de n’importe quelle recommandation à son support.
- Distinction assumée entre les questions d’efficacité, cotées par GRADE, et les questions d’expérience ou d’organisation des soins, cotées par grilles méthodologiques. Rarement aussi explicite.
- Relecture externe documentée avant publication, avec des experts nommés et une consultation ouverte des parties prenantes dont tous les commentaires ont reçu réponse.
- Le refus de nommer une molécule de première intention nous paraît une position méthodologique cohérente avec l’état des preuves plutôt qu’un oubli. C’est une lecture de PEB : le texte ne revendique nulle part ce choix.
- Déclarations d’intérêts publiées nominativement pour l’ensemble des membres, du personnel technique et des conseillers, y compris les intérêts non pécuniaires et les prises de position publiques.
Limites
- Le bloc sur la résistance porte l’étiquette 2009 dans le système de datation de NICE, qui signifie que les preuves n’ont pas été réexaminées depuis. Le seuil des deux antipsychotiques avant clozapine est dans ce bloc. Celui des quatre à six semaines porte une étiquette légèrement différente, amendée en 2014, mais sa base probante n’a pas davantage été réexaminée.
- Aucune procédure d’actualisation en bonne et due forme n’est décrite dans le document, qui se borne à renvoyer vers une page où sont listés les amendements. Le programme de surveillance existe et a été appliqué, mais un lecteur du seul guide ne dispose d’aucun élément interne pour savoir s’il est à jour.
- Quand les preuves manquent, le texte reconnaît recourir à un consensus qu’il qualifie lui-même d’informel, sans technique nominale, sans règle de vote ni seuil d’accord.
- Sur la totalité des déclarations d’intérêts, la colonne des mesures prises porte la mention « aucune ». Les conflits sont rendus publics, ils ne sont pas gérés.
- La recommandation ne définit ni la dose adéquate, ni la durée correcte, ni ce qui compte comme une réponse suffisante. Le nœud le plus utilisé de tous les arbres est celui que le texte laisse le plus vide.
- Aucune analyse des freins et facilitateurs propres à cette pathologie, alors que les interventions psychologiques recommandées supposent des ressources humaines dont le texte ne discute jamais la disponibilité.
Trois réserves. NICE est à la fois financeur, commanditaire, contrôleur qualité et autorité de publication, configuration circulaire par construction. Le document ne comporte aucune déclaration explicite d’absence d’influence du financeur, formule pourtant standard. Et surtout, dix des quinze personnes listées comme membres du groupe déclarent au moins un lien, et treize sur les trente déclarations que compte l’annexe, équipe technique et conseillers compris. Ces liens sont de nature très inégale, et il faut le dire : ils vont d’honoraires de conférence versés par un laboratoire à un membre, à une subvention de recherche publique de 1,7 à 2 millions de livres dont le facilitateur, qui appartient à l’équipe technique et non au groupe des quinze, est codemandeur, déclarée comme intérêt non personnel. Aucun n’est un financement industriel de l’élaboration. Mais la colonne des mesures prises porte la mention « aucune » sur les trente déclarations de l’annexe, sans une seule exception. Le critère d’AGREE II demande que les conflits soient relevés et traités. Ici, ils sont relevés, publiés intégralement, et non traités.
Ce qui se transpose tel quel. Toute la logique de l’essai thérapeutique explicite, les quatre vérifications avant modification, le calendrier de surveillance cardio-métabolique, les deux interdits sur la dose de charge et l’association d’emblée, et le seuil des deux antipsychotiques avant clozapine.
Ce qui demande une adaptation. Le choix de la molécule, puisque NICE n’en nomme aucune : en France il se fait parmi celles qui disposent d’une autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Toute la surveillance de la clozapine relève du cadre de l’Agence nationale de sécurité du médicament, que NICE ne décrit pas. Les examens pris en charge relèvent de l’ALD 23, dont l’actualisation de juillet 2025 a ajouté la CRP ultrasensible et la troponine au bilan et au suivi de cette molécule.
Ce qui ne se transpose pas. L’architecture de services. Des dispositifs d’intervention précoce existent en France, la Haute Autorité de santé en recensait plusieurs dizaines en 2024, mais ils sont inégalement répartis et le psychiatre libéral y est adresseur plutôt qu’acteur. Les au moins seize séances de thérapie cognitivo-comportementale et les au moins dix séances d’intervention familiale recommandées supposent un accès à des thérapeutes formés que la pratique libérale française n’assure pas de façon homogène. C’est la principale distance entre le texte et le cabinet.
Et une raison précise pour laquelle ce guide compte ici. Au 14 août 2026, il n’existe aucune recommandation française de bonne pratique en vigueur sur la stratégie thérapeutique des troubles schizophréniques de l’adulte. L’ALD 23 se déclare elle-même non constitutive d’une aide à la décision thérapeutique. La Haute Autorité de santé a lancé deux travaux, dont les notes de cadrage ont été adoptées par le Collège en juillet 2025 pour le premier épisode psychotique, et en avril 2026 pour le diagnostic et l’évaluation des troubles schizophréniques ; ce second travail annonce que la prise en charge médicamenteuse fera l’objet d’un volet ultérieur. En attendant, le praticien francophone qui cherche un référentiel complet n’a pas d’autre choix que d’aller lire en anglais.
Une critique publiée mérite d’être connue. Dans un éditorial du British Journal of Psychiatry en 2015, deux psychiatres soutiennent que CG178 surpondère la thérapie cognitivo-comportementale, y compris chez les sujets à risque, et que ses recommandations sur le médicament sont trop peu développées. L’argument est recevable et il est publié dans une revue à comité de lecture.
Deux éléments de contexte, que le lecteur doit avoir pour se faire son opinion. Le premier auteur a présidé l’élaboration d’une recommandation concurrente, et déclare des honoraires ou invitations de quatre laboratoires dans les trois années précédentes. Ces déclarations sont faites en toute transparence dans l’éditorial lui-même. Nous citons donc cette critique comme une voix argumentée dans un débat, pas comme un verdict.
Le contrepoint le plus solide vient de NICE lui-même. En examinant en 2017 une méta-analyse en réseau susceptible de contredire sa recommandation sur la clozapine, l’organisme a écrit que, dans la population exactement visée par cette recommandation, aucune différence significative d’efficacité entre antipsychotiques n’était rapportée, et il a maintenu sa position en s’appuyant sur l’ensemble des preuves examinées lors de l’élaboration. Un organisme qui publie l’argument qui l’affaiblit fait quelque chose que la plupart ne font pas.
National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. NICE Clinical Guideline No. 178. Londres : NICE ; mars 2014. Remplace la recommandation CG82 de mars 2009.
Texte des recommandations consulté : reproduction NCBI Bookshelf NBK555203, ISBN 978-1-4731-0428-0. Chapitres de méthode et annexes consultés : NCBI Bookshelf NBK333031 pour les méthodes, NBK333042 pour la préface, NBK333008 pour le périmètre, NBK333021 pour les déclarations d’intérêts, NBK333037 et NBK333039 pour la composition et les relecteurs externes.
Amendements et décision de non-actualisation : National Institute for Health and Care Excellence. Surveillance report 2017, Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (2014) NICE guideline CG178. Publié le 9 novembre 2017. ISBN 978-1-4731-1383-1.
Contrepoint cité : Taylor M, Perera U. NICE CG178 Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management, an evidence-based guideline? British Journal of Psychiatry. 2015 ; 206 : 357-359. doi 10.1192/bjp.bp.114.155945.
Consultation des sources : 14 août 2026, sur la reproduction NCBI Bookshelf du texte intégral et de ses annexes. Le site de NICE renvoyait ce jour-là une erreur 403 à toute tentative d’accès direct. Trois formulations n’ont donc pas pu être confrontées à la version en vigueur : l’articulation entre glycémie à jeun et hémoglobine glyquée au bilan initial, le statut du bupropion dans l’aide au sevrage tabagique, et le libellé du renvoi vers l’avis technologique consacré à l’électroconvulsivothérapie. Le texte consulté porte par ailleurs un amendement d’août 2019 concernant l’accès aux services d’intervention précoce, postérieur à la publication.