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Lecture critique
Un article est écrit dans l’ordre qui convainc. Il se lit dans un autre, qui commence par votre question et finit par le résumé. Voici lequel, et ce qu’on cherche à chaque étape.
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En une phrase. Lire un article de façon critique, c’est se demander ce qui pourrait rendre ce résultat faux avant de se demander ce qu’il change, et regarder les sections dans un ordre qui n’est pas celui de la pagination.
01 Pourquoi ne pas commencer par le résumé
Le résumé est la seule partie d’un article que presque tout le monde lit. C’est aussi la plus optimiste.
Ce n’est pas une impression. En 2010, une équipe a examiné des essais randomisés publiés dont le critère principal n’était pas significatif, et a cherché les stratégies de présentation qui font croire au bénéfice malgré ce résultat. Elles étaient présentes dans les résultats du résumé pour 37,5 % des articles (intervalle de confiance à 95 % : 26,4 à 49,7), et dans la conclusion du résumé pour 58,3 % (46,1 à 69,8). Dans le titre lui-même, 18,0 % (10,0 à 28,9).
Autrement dit : sur un essai qui n’a pas trouvé ce qu’il cherchait, la conclusion du résumé vous dit une fois sur deux qu’il l’a trouvé. Une fois sur deux.
En clair. Le résumé n’est pas un condensé de l’article, c’est sa vitrine. Il se lit en dernier, et pas pour apprendre quelque chose : pour vérifier qu’il dit bien la même chose que ce que vous venez de lire.
02 Votre question avant la leur
Avant d’ouvrir l’article, écrivez la question à laquelle vous voulez qu’il réponde. Quatre éléments suffisent, et ils portent le sigle PICO.
| Élément | La question | Un exemple |
|---|---|---|
| P comme population | Chez qui ? | Adulte en épisode dépressif caractérisé, répondeur partiel après huit semaines d’antidépresseur |
| I comme intervention | Je fais quoi ? | Ajout d’un antipsychotique de seconde génération |
| C comme comparateur | À la place de quoi ? | Poursuite de l’antidépresseur seul, ou changement de molécule |
| O comme objectif | Pour quel résultat, mesuré par quel critère de jugement, et à quelle échéance ? | Rémission à six semaines, et tolérance métabolique à six mois |
L’exercice paraît scolaire, quoique personne ne le fasse. La plupart des déceptions de lecture viennent d’un décalage entre la question du lecteur et celle de l’essai, et ce décalage reste invisible tant qu’on n’a pas écrit les deux côte à côte.
Le comparateur est l’élément qu’on oublie le plus souvent, alors qu’il décide de tout : un traitement supérieur au placebo et un traitement supérieur à ce que vous prescrivez déjà à ce patient-là, dans cette indication-là, ne donnent pas la même information et ne conduisent pas à la même ordonnance. Ce sont deux essais différents.
En clair. Si vous n’arrivez pas à écrire votre PICO, l’article ne pourra pas y répondre non plus. Et quand le PICO de l’essai diffère du vôtre sur un seul des quatre éléments, la conclusion ne se transporte pas telle quelle.
03 Le parcours, en sept temps
Un article est rédigé pour emporter l’adhésion. Introduction qui pose le décor, méthodes qu’on saute, résultats qu’on survole, discussion qui conclut à votre place. La lecture critique prend un autre chemin, et il commence ailleurs.
1. Le type d’étude
Essai randomisé, cohorte, cas témoins, revue systématique, série de cas. Cette information conditionne tout le reste : elle décide quelles questions ont un sens et quel outil d’évaluation s’applique. Elle se trouve dans le titre, ou à la première phrase des méthodes, et parfois nulle part, ce qui est déjà un signe.
2. Les méthodes
C’est la seule section qui dit ce qui a réellement été fait. On y cherche le PICO de l’essai, le critère de jugement principal, l’échéance, et le plan d’analyse prévu.
Un détail qui vaut la peine : la dose et le schéma exacts. Il arrive qu’une analyse principale regroupe deux doses différentes, et l’article parle ensuite du traitement comme s’il n’y en avait qu’une.
3. Le flowchart, ou figure de flux
La littérature étant anglophone à peu près partout, c’est sous le nom de flowchart que vous le trouverez, dans CONSORT comme dans les instructions aux auteurs. Combien de patients évalués, combien inclus, combien randomisés, combien analysés, et combien perdus dans chaque bras. C’est trente secondes de lecture pour une information que rien d’autre ne donne. Un écart de sorties entre les deux bras défait la randomisation en cours de route.
4. Le tableau 1
La photographie des patients inclus. Âge, sévérité initiale, comorbidités, traitements associés, proportion de femmes. La question est simple et elle est la vôtre : est-ce que ces gens ressemblent aux miens.
Un tableau 1 qui montre des différences marquées entre les bras alors que l’effectif est grand mérite une seconde lecture, parce que le tirage au sort ne produit pas ça.
5. Le résultat principal
Un seul, celui qui était prévu. On y cherche l’ampleur, l’intervalle, et l’unité dans laquelle tout ça s’exprime, sachant qu’une différence moyenne standardisée, un rapport de cotes et un nombre de points d’échelle racontent la même chose de trois façons qui ne produisent pas la même impression. Les critères secondaires viennent après, et ils ne remplacent jamais le principal quand celui-ci est négatif.
6. Les déclarations
Financement, liens d’intérêts, rôle du promoteur dans l’analyse, disponibilité des données. Ces lignes sont en petits caractères à la fin, et elles changent parfois la lecture de tout ce qui précède. Elles sont aussi le seul endroit où l’on découvre qu’un auteur est copropriétaire de la société qui développe la molécule.
7. La discussion, puis le résumé
La discussion s’évalue. Elle ne s’absorbe pas. La bonne question devant chaque affirmation : est-ce que ça vient des résultats que je viens de lire, ou est-ce que ça vient d’ailleurs. Le résumé arrive en dernier, comme contrôle de cohérence.
En clair. Méthodes, figure de flux, tableau 1, résultat principal, déclarations. Cinq endroits, dans cet ordre, et vous savez déjà si l’article tient. Le reste est du confort de lecture.
04 Le spin, et ce qu’il fait aux lecteurs
On appelle spin l’ensemble des procédés de rédaction qui poussent le lecteur à croire au bénéfice d’un traitement au delà de ce que montrent les résultats. Mettre en avant un critère secondaire favorable, insister sur une analyse en sous-groupe, formuler une conclusion sans mentionner que le critère principal est négatif, recommander l’usage du traitement en pratique.
Reste à savoir si ça marche sur des professionnels avertis. La question a été posée expérimentalement, ce qui est rare.
Une équipe a sélectionné des essais dont le critère principal n’était pas significatif et dont la conclusion du résumé comportait du spin. Elle en a produit deux versions, l’originale et une réécriture sans spin. Puis elle a tiré au sort qui lisait quoi, parmi des cliniciens auteurs d’essais, des investigateurs et des évaluateurs de projets de recherche. Des lecteurs entraînés, donc.
Ceux qui avaient lu la version avec spin jugeaient le traitement plus bénéfique. Rien d’autre n’avait changé.
Démontré La fréquence du spin dans les résumés d’essais à résultat principal non significatif, et le fait qu’une réécriture sans spin modifie le jugement de lecteurs expérimentés, dans un essai randomisé.
Suggéré Que l’effet se transporte à la lecture ordinaire en pratique clinique. L’essai portait sur des abstracts de cancérologie et sur une population de lecteurs particulièrement avertie, ce qui rend le résultat plutôt conservateur.
Opinion L’intention des auteurs. Le spin se définit par ses procédés et par leur effet, pas par un état d’esprit. Une grande partie relève de l’enthousiasme sincère et de la pression à publier, non de la manipulation délibérée.
En clair. Savoir que le spin existe ne protège pas de son effet. La seule parade est procédurale : lire le résultat principal avant la conclusion, et se former son avis avant de lire celui des auteurs.
05 Les quatre verdicts
À la fin du parcours, quatre questions, dans cet ordre. Chacune peut arrêter la lecture, et les arrêter tôt fait gagner beaucoup de temps.
| La question | Ce qu’elle évalue | Si la réponse est non |
|---|---|---|
| Est-ce que la question m’intéresse ? | La pertinence | On s’arrête là, sans culpabilité |
| Le dispositif peut-il y répondre ? | La validité interne, c’est le domaine des biais | Le résultat n’est pas interprétable, quelle que soit son ampleur |
| Le résultat est-il assez ample et assez précis ? | La taille d’effet et son intervalle | L’étude est un signal, pas une réponse |
| Est-ce que ça s’applique à mes patients ? | La validité externe | C’est une hypothèse à surveiller, à transposer avec prudence |
Ces quatre questions ne sont pas de moi. Elles structurent depuis trente ans les guides de lecture de la littérature médicale, et elles ont bien vieilli. Leur mérite est d’être hiérarchisées : la deuxième ne se pose pas si la première a échoué, et la troisième n’a aucun sens si la deuxième a échoué.
En clair. Un article mal conçu avec un résultat spectaculaire ne vaut pas mieux qu’un article bien conçu avec un résultat nul. Il vaut moins, parce qu’il a l’air de dire quelque chose.
06 Six erreurs fréquentes
Lire le résumé et s’arrêter là
C’est la partie la plus optimiste de l’article, et la moins vérifiable. Elle se lit en dernier, comme contrôle.
Ne pas avoir écrit sa propre question
Sans PICO préalable, on adopte celui de l’essai sans s’en apercevoir. Et on conclut sur une question qui n’était pas la sienne.
Oublier le comparateur
Supérieur au placebo n’est pas supérieur à ce que vous prescrivez déjà. C’est l’élément du PICO le plus souvent négligé, et celui qui change le plus la décision.
Se rabattre sur les critères secondaires
Quand le critère principal est négatif, un critère secondaire favorable ne sauve pas l’essai. Il produit une hypothèse pour l’essai suivant.
Confondre la discussion et les résultats
La discussion contient des affirmations qui ne viennent pas de l’étude. Devant chacune, se demander d’où elle sort, et si l’article la démontre ou la reprend.
Sauter les déclarations de fin
Financement, rôle du promoteur, liens d’intérêts. Trois lignes en bas de page qui font parfois relire tout le reste autrement.
07 Dans les analyses PEB
Deux situations du corpus où l’ordre de lecture changeait la conclusion.
- Augmentation par brexpiprazole. L’analyse principale regroupe deux posologies, 2 ou 3 mg par jour, et non la seule dose dont on parle ensuite. C’est écrit dans les méthodes, nulle part ailleurs, et ça change ce qu’on prescrit lundi. Lire l’analyse
- Condition cardio-respiratoire et risque psychiatrique. L’estimation sur les troubles psychotiques agrège deux cohortes, dont une apporte 1 109 786 des 1 112 007 participants. Le résultat groupé se lit comme une méta-analyse, il repose sur une seule étude. Cette information n’est ni dans le résumé ni dans la conclusion : elle est dans le tableau des études incluses. Lire l’analyse
Ce que ça change lundi matin
- Écrire son PICO avant d’ouvrir l’article. Quatre lignes, trente secondes, et le reste de la lecture devient plus rapide.
- Commencer par les méthodes. C’est la seule section qui dit ce qui a été fait.
- Ouvrir le flowchart et le tableau 1 avant les résultats.
- Se former un avis sur le résultat principal avant de lire la discussion.
- Lire les déclarations de fin, toujours, même quand l’article vient d’une revue de premier plan.
- Finir par le résumé, et vérifier qu’il raconte bien l’article que vous venez de lire.
Références
- Boutron I, Dutton S, Ravaud P, Altman DG. Reporting and interpretation of randomized controlled trials with statistically nonsignificant results for primary outcomes. JAMA. 2010;303(20):2058-2064. doi:10.1001/jama.2010.651
- Boutron I, Altman DG, Hopewell S, Vera-Badillo F, Tannock I, Ravaud P. Impact of spin in the abstracts of articles reporting results of randomized controlled trials in the field of cancer: the SPIIN randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014;32(36):4120-4126. doi:10.1200/JCO.2014.56.7503
- Chiu K, Grundy Q, Bero L. « Spin » in published biomedical literature: a methodological systematic review. PLoS Biol. 2017;15(9):e2002173. doi:10.1371/journal.pbio.2002173
- Boutron I, Ravaud P. Misrepresentation and distortion of research in biomedical literature. Proc Natl Acad Sci USA. 2018;115(11):2613-2619. doi:10.1073/pnas.1710755115
- Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, éd. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. McGraw-Hill. Ouvrage de référence des quatre questions de lecture.
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