Arrêter une benzodiazépine chez le patient de plus de 65 ans

Ce texte de la HAS porte sur l’arrêt des benzodiazépines chez le patient âgé. Il vise le patient de plus de 65 ans qui en prend chaque jour depuis plus de 30 jours, et il s’adresse à tout médecin qui renouvelle l’ordonnance. Le fond tient en peu de mots. L’arrêt est toujours progressif, il se décide avec le patient, et une baisse de dose compte déjà comme un bon résultat.

Le texte est moins étayé qu’il n’en a l’air. Neuf énoncés portent un grade, aucun n’est de grade A : trois B, six C. La plupart des consignes pratiques, rythme des consultations, conduite devant les signes de sevrage, situations qui demandent de la prudence, n’en portent aucun. Selon la convention posée par le document lui-même, elles relèvent donc de l’accord professionnel.

Ces grades ne suivent pas toujours leur preuve : cinq sur neuf vont au-delà de ce qu’écrit la synthèse de l’argumentaire. Le texte déclare l’intervention brève du médecin traitant efficace « à court et à long terme (grade B) ». L’argumentaire conclut pourtant : « La littérature ne permet pas de conclure quant à l’efficacité à long terme de tel protocole. » Le grade C de l’arrêt en 2 semaines à l’hôpital repose, lui, sur deux essais d’arrêt en une semaine assortis d’un traitement de relais, lormétazépam ou trazodone.

En 2015, la HAS a actualisé cet algorithme et l’a étendu à toutes les populations, par une fiche mémo. La commission de la HAS a résumé la démarche : « actualiser et d’élargir à la population générale » la recommandation de 2007. La fiche mémo admet un relais par le diazépam dans des cas précis, et elle écrit qu’un arrêt peut durer de trois mois à un an, ou plus si nécessaire. Au 10 septembre 2026, la page de 2007 ne signale pas cette actualisation.

Point de version. Le document de 2007 annonce une mise en ligne le 7 novembre 2007, la page de la HAS affiche le 22 septembre 2008, et le rapport de 2015 date le texte tantôt de 2007, tantôt de 2008. Aucune version antérieure à ces fichiers n’a été analysée. Le courrier et le calendrier proposés en ligne sont des fichiers que leurs métadonnées datent de 2012 ; leur contenu ne diffère des annexes que par des libellés.

• Le seuil de 65 ans est justifié par le risque iatrogène des patients polypathologiques et des plus de 75 ans, et par leur forte consommation de ces médicaments en France.
• L’information sur la durée du traitement et sur son arrêt se donne dès la première prescription. Chaque demande de renouvellement est l’occasion de reposer la question.
• La conduite de l’arrêt revient au médecin traitant. Si le patient refuse, le texte recommande de renouveler l’information plus tard ; en cas d’échec, de l’encourager à recommencer après avoir compris pourquoi ça n’a pas marché.
• Chez le patient en fin de vie, arrêter n’est pas souhaitable.
• Le texte ne nomme aucune molécule et ne définit pas ce qu’il appelle médicaments apparentés, même si l’argumentaire traite le zolpidem et la zopiclone avec les benzodiazépines dans ses données de consommation. Il ne propose ni table d’équivalence, ni schéma de paliers au-delà de l’exemple des 25 %, ni seuil pour la « dose très élevée » qui peut justifier une prise en charge spécialisée ; l’argumentaire la décrit seulement comme dépassant la dose recommandée.

• Le sevrage est plus sévère, l’échec et la reprise plus fréquents quand la posologie est élevée et le traitement ancien. Plusieurs psychotropes associés compliquent l’arrêt. Une benzodiazépine prise pour l’anxiété, l’alcool, une insomnie sévère ou une détresse psychologique augmentent le risque de reprise ; une bonne perception de sa santé protège.
• Traiter une dépression avant l’arrêt permet de maintenir l’abstinence plus longtemps. Le texte recommande de rechercher une dépression ou un trouble anxieux caractérisé avant de commencer.
• Sevrage, rebond et rechute partagent beaucoup de signes et des délais qui se chevauchent. Le texte le reconnaît : souvent, seule l’évolution permet de trancher après coup. Chez le patient âgé dont l’arrêt n’est ni programmé ni suivi, le sevrage passe volontiers pour un effet de l’âge.
• La diminution rapide, la posologie élevée, la demi-vie courte, une anxiété importante, une dépression et la surconsommation d’alcool sont associées à un sevrage plus sévère.
• Deux paragraphes ne disent pas tout à fait la même chose sur les signes qui surviennent pendant la décroissance. Le paragraphe 5.1 fait revenir au palier antérieur dès des signes sans gravité ; le paragraphe 7.1 recommande d’abord de ralentir, et ne fait revenir à la posologie précédente que si les signes sont importants.

• L’intervention brève passe par une information orale en consultation, ou par une lettre personnalisée remise par le médecin, dont le texte donne un modèle. Si le patient accepte, elle se prolonge par une consultation consacrée à l’arrêt : nom et propriétés de la molécule, risques au long cours, bénéfices attendus, signes possibles pendant l’arrêt, danger d’un arrêt trop rapide, conseils de réduction.
• Le texte recommande de proposer au patient, et à son entourage, de tenir un calendrier de décroissance avec les symptômes inhabituels ; un agenda du sommeil peut aussi être utile. Avec l’accord du patient, le médecin peut informer le pharmacien habituel, et il est recommandé de proposer au patient de lui rapporter les boîtes qui lui restent.
• Chaque consultation de suivi analyse les symptômes, vérifie l’adhésion, recherche une hausse de l’alcool, du tabac ou d’autres substances, et demande au patient de rapporter les comprimés non utilisés. Un accompagnement psychologique de soutien est jugé nécessaire, en particulier chez les patients anxieux ou déprimés, en cas de facteurs de stress importants, et quand l’arrêt dure longtemps.
• Le texte reconnaît un intérêt aux thérapies cognitivo-comportementales associées à l’arrêt (grade C) et note qu’elles posent un problème d’accessibilité. La synthèse de l’argumentaire, elle, ne conclut pas à un effet sur la réussite de l’arrêt.
• L’arrêt au cours d’une hospitalisation dédiée doit rester exceptionnel. Une hospitalisation pour un autre motif est une occasion d’arrêter sous surveillance, à condition d’une concertation préalable avec le médecin traitant et de l’accord du patient. Le texte y admet des arrêts progressifs rapides (grade C) ; les essais qui les fondent associaient un traitement de relais pendant la semaine d’arrêt.

Méthode de cotation : les vingt-trois items d’AGREE II ont été cotés sur l’échelle 1 à 7, chacun adossé à un passage lu dans le corpus déclaré ci-dessus. Les pourcentages affichés sont les scores de domaine calculés par la formule de l’instrument, (somme obtenue moins somme minimale) divisée par (somme maximale moins somme minimale), multipliée par cent, puis arrondis à l’unité. Déviation déclarée : évaluateur unique, là où l’instrument en prévoit deux à quatre. La qualité globale est un jugement, pas une moyenne des domaines. Bandes de couleur PEB appliquées aux scores de domaine : excellent à 85 % et plus, très bon de 70 à 84 %, bon de 55 à 69 %, correct de 40 à 54 %, critiquable en dessous de 40 %.

Convergence. Le rapport d’élaboration juge les données publiées depuis 2008 « similaires et cohérentes » avec le texte de 2007. Les deux documents gardent l’arrêt toujours progressif, la baisse de dose comme résultat favorable, le seuil de 30 jours, l’échelle ECAB, la consultation dans les 3 à 7 jours qui suivent la dernière prise, le suivi des 6 premiers mois et la même conduite devant les signes de sevrage.

Ce que cet écart ne signifie pas. Il ne signifie pas que la HAS a renversé en 2015 une conclusion de preuve sur le relais par le diazépam. Dans l’argumentaire de 2007, le message sur le traitement substitutif, étiqueté accord professionnel, clôt le chapitre consacré à l’ajout d’un autre psychotrope, un antidépresseur surtout, pendant la décroissance ; la synthèse de ce chapitre notait d’ailleurs un effet favorable apparent de l’antidépresseur chez les patients déprimés. Le même argumentaire évaluait aussi un relais par une benzodiazépine, le lormétazépam, pendant l’arrêt rapide à l’hôpital, avec 80 % d’abstinents contre 50 % sous placebo dans un essai, et c’est cette stratégie qui fonde le grade C de l’arrêt hospitalier. Le texte des recommandations ne nomme jamais le diazépam, alors que plusieurs essais analysés passaient justement leurs patients sous diazépam avant de décroître. En 2015, la commission de la HAS a relevé « La confusion possible à la lecture du message clé de l’absence d’argument pour la substitution médicamenteuse à l’arrêt des BZD. » La fiche mémo remplace donc une formule ambiguë, et le rapport présente ce relais, d’après le guide britannique qu’il résume, comme envisageable « malgré l’absence de données de bonne qualité ».

Haute Autorité de santé. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé. Recommandations pour la pratique clinique. Saint-Denis La Plaine : HAS ; octobre 2007. Recommandations, 28 pages ; synthèse, 2 pages ; argumentaire, 150 pages ; sept outils.

Haute Autorité de santé. Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire. Fiche mémo, 5 pages, et rapport d’élaboration, 60 pages. Saint-Denis La Plaine : HAS ; juin 2015. Décision n°2015.0143/DC/SBPP du 3 juin 2015.

Haute Autorité de santé. Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé. Propositions d’actions concertées, version courte. Octobre 2007, 18 pages.

Liens officiels : recommandation de 2007 · fiche mémo de 2015 · Version décrite : texte validé en octobre 2007, le 17 octobre selon la page de la HAS, recommandations dans le fichier intitulé version finale 2008 · Consultées le 10 septembre 2026 · Analyse arrêtée au 11 septembre 2026.

Ce qui n’a pas pu être vérifié. Les déclarations d’intérêts des membres des groupes, qui ne sont pas publiées avec le texte. L’identité entre les fichiers de 2008 et la mise en ligne annoncée de novembre 2007. L’état des résumés des caractéristiques du produit et des durées de prescription en vigueur en 2026. Les commentaires du groupe de lecture de 2007, qui ne sont pas publiés.